子宫内膜增生

黄林淑复发性子宫内膜增生症处理原则

子宫内膜增生指子宫内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体、间质比例增加病理改变的器质性疾病。这种器质性疾病又通常由于生殖内分泌所导致，以长期雌激素无对抗性刺激密切相关。复发性子宫内膜增生指形成子宫内膜增生之后，虽经孕激素周期治疗，达到了止血目的，但因病因并未去除，停药后即复发，再次发生子宫内膜增生。包括由内膜反复过度增生至原位癌的一系列病变。尤其是子宫内膜不典型增生，其发展成为子宫内膜癌的风险高达25%～100%［2］。复发性子宫内膜增生，具有明显的子宫内膜癌的癌前病变生物学行为，尤其是中、重度不典型增生，对孕激素药物治疗反应较差、较慢，具有停药后可能复发的特点。本文就复发性子宫内膜增生的相关问题进行了讨论。1、复发性子宫内膜增生的临床表现和组织学分类1.1

临床表现：复发性子宫内膜增生是在原有子宫内膜增生基础上发病的，其症状仍是异常子宫出血，包括月经血量增多、月经期间出血、子宫不规则出血，或在应用无对抗性雌激素补充治疗中无规则的子宫出血，以及绝经后子宫出血。

1.2组织学分类：子宫内膜增生根据组织学表现分为4种类型：单纯型增生、复杂型增生、单纯型不典型增生和复杂型不典型增生。复杂型不典型性增生发生子宫内膜癌风险约为25%。2014年修订版的WHO分类，将子宫内膜增生分为2类：无不典型子宫内膜增生和子宫内膜不典型增生。

复发性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的风险，与内膜增生的细胞有无不典型增生及其严重程度有关。增生的恶变潜能受患者年龄、潜在的内分泌病变、卵巢病变、肥胖或外源性雌激素因素影响。2、复发性子宫内膜增生诊断和监测方法2.1

诊断与检测：复发性子宫内膜增生的确定诊断依靠再次内膜组织学检查，所需的组织学标本需要通过内膜活检获得。在用普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到足够诊断证据时，用诊断性宫腔镜更有获得标本的优势。另外，若在检查中发现子宫内膜息肉，或有分散的病灶内存在内膜增生，也需要在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，使获得的组织学标本更有意义。

2.2

经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断和监测意义正常的子宫内膜厚薄呈周期性变化，子宫内膜超声形态的标准分为A、B、C型。A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区，见于增生晚期，排卵前内膜厚度为8

mm左右。B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清，见于黄体早中期，内膜厚度可达14～16

mm。C型：为均质强回声，无宫腔强中线回声，见于月经期，内膜厚度为5

mm以下。女性月经期间，子宫内膜刚刚剥脱完全，内膜处在最薄阶段，超声表现为内膜呈“线状”。一般情况下，月经期间量最多阶段结束之后，内膜厚度应≤5

mm。如果生育期妇女月经接近结束之后，子宫内膜厚度仍然超过7

mm，说明子宫内膜剥脱不完全和有内膜增生，绝经后妇女子宫内膜厚度在4～9

mm，则需进一步确定诊断。由于子宫内膜增生导致的子宫内膜厚度增加，经阴道超声多普勒可作为子宫内膜增生的监测指标。在其他检查手段中，如CT、MRI、生物标志物等，由于诊断价值证据不充分，因此不常规推荐应用。3、复发性子宫内膜增生的管理及治疗3.1.1

无不典型子宫内膜增生的管理：

由于不典型子宫内膜增生大多数病例均能在随访中自发缓解，其进展为子宫内膜癌的风险在

20

年内低于5%。因此，对无不典型子宫内膜增生，尤其是那些存在有明确的、可逆的因素者，如肥胖、激素补充治疗（HRT），可以考虑只进行临床观察和定期的组织学随访，以确定子宫内膜增生状态是否得到了缓解。对无不典型的复发性子宫内膜增生一经诊断，即可纳入组织学评估和随访，临床观察和组织学随访可根据患者的具体临床表现进行个体化的随访，随访间隔时间至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。对于存在子宫内膜增生有复发高危因素的患者，尤其是体重指数＞35或接受HRT治疗者，与单纯的临床观察和组织学随访相比，给予孕激素规范治疗能够获得更高的缓解率。同时，对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血表现的患者，给予应用孕激素治疗。

3.1.2

孕激素治疗方法

3.1.2.1

孕激素作用机制：由于孕激素可以抵抗雌激素引起的有丝分裂效应，并诱导二次分化［6］。因此，孕激素是能够使无不典型子宫内膜增生状态获得有效缓解的药物治疗方法，包括连续口服孕激素或宫腔内局部应用孕激素［左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）］。

3.1.2.2

连续口服孕激素治疗方法：由于孕激素治疗能够使绝大多数患者获得组织学和症状上的缓解，并且同时避免了与手术相关性的不良事件。可选用醋酸甲羟孕酮10～30

mg/d，或炔诺酮10～15

mg/d，至少持续应用6个月。孕激素治疗方法，不推荐周期性口服孕激素的方法，因为与连续用药或持续LNG-IUS相比，周期用药法诱导缓解的效果不佳。

3.1.2.3

LNG-IUS治疗子宫内膜增生：原理是其在宫腔内缓慢释放左炔诺孕酮，局部作用于子宫内膜使其萎缩，疗效肯定，安全性和耐受性好，避免了全身用药副反应大的危害。接受LNG-IUS治疗的患者，在应用6个月之后，若对副反应可以耐受且无生育要求，推荐继续应用LNG-IUS

5年，可以显著降低复发的风险，同时可以减轻异常出血的症状。

3.1.3

手术治疗方法：实施子宫切除手术，应严格掌据手术适应证，不应将子宫切除手术作为无不典型复发性子宫内膜增生的首选治疗手段。

需要子宫切除的指征包括：（1）对无生育要求的患者，无论是单纯型还是复杂型，只要在随访中进展为子宫内膜不典型增生，都应手术切除子宫。（2）接受孕激素药物治疗12个月以上无组织学缓解。（3）孕激素持续治疗6个月完成后，再次出现内膜增生。（4）子宫不规则出血症状持续存在。（5）拒绝或不能坚持规范的孕激素药物治疗或不能坚持定期进行子宫内膜组织学随访者。（6）绝经后复发性子宫内膜增生。子宫切除手术以腹腔镜手术为首选，具有住院时间短、手术出血少、康复快、术后疼痛轻的特点。对绝经后患者在子宫切除同时，给予切除双侧输卵管，以降低未来卵巢恶性肿瘤的发生风险，是否同时切除卵巢应进行个体化选择。在复发性子宫内膜增生的手术治疗中，不推荐应用诺舒等子宫内膜消融术，因为这类治疗方法不能保证完全和持久的子宫内膜毁损，而且术后常因继发的宫腔粘连对未来子宫内膜组织学检测造成障碍。

3.2

子宫内膜不典型增生的管理及治疗

3.2.1

子宫内膜不典型增生的管理：由于子宫内膜不典型增生存在潜在的恶性变以及进展为内膜癌的风险，如果组织学分类为子宫内膜不典型增生，筋膜外子宫切除手术为首选治疗手段。如果临床情况允许，对子宫内膜不典型增生患者行子宫切除术，无论在治疗癌前病变，还是在进行病情明确评估方面都具有