伏建峰临床化学质量管理

第十三章临床化学检验质量管理标准伏建峰临床生物化学检验结果的可靠性直接影响医疗质量，质量控制〔qualitycontrol,QC〕的目的就是检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保试验结果的准确可靠。全面质量控制的内容主要包括：标本分析前〔pre-analyticalphase〕、中〔analyticalphase〕和分析后〔post-analyticalphase〕的三个主要过程的质控。只有检测和控制这三个过程中各环节的误差，制定相应实施细那么，才能保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性。第一节分析前的质量管理标准一、人员培训：1、各临床化学实验室应配备与医院的性质和所开展的工程范围相适应的人员数，上岗前均需经过严格培训并取得相应的合格证书，所有检验人员应熟悉标准操作程序〔SOP〕。2、所有专业人员应定期参加本专业的继续教育和自治区临检中心组织的临床化学专业学习班、质控培训班和学术研讨会。3、专业主管负责规划及落实本专业的开展方案及质控措施，制定本专业的质控手册，组织编写各检测工程的操作手那么及仪器的操作手那么，经常检查执行情况，积极参加自治区临床检验中心组织的时间质量评价活动。第一节分析前的质量管理标准二、实验室设置：实验室的工作区域、电源、照明、通风等工作环境条件应有利于提高工作质量，同时应有符合有关健康、平安的要求〔如：防火、防水、防毒、防爆等〕。三、实验仪器的质量管理1、建立仪器的相关档案保存大型仪器的购置论证书、使用说明书、并建立相关的安装调试、工作条件、工作状态、适用范围及仪器维护、使用等的记录。2、建立仪器的操作程序按照使用说明书〔操作手那么〕的要求，建立本室仪器的中文操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。第一节分析前的质量管理标准3、仪器的校准对本实验室的相关仪器要定期按要求进行校准，校准应在仪器使用前、维修后、厂商规定周期、结果发生偏移以及更改测定系统时进行，仪器校准不能使用定值质控血清，必须选用与仪器配套的标准品，所有校准都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。4、仪器的比对具有两台或以上仪器，并开展相同检测工程的实验室，应定期进行仪器间的比对试验，以确保结果的可比行。一般三个月或有以下情况应进行一次比对：〔1〕仪器经维修保养后〔2〕更换元器件后〔3〕试剂更换厂家〔4〕质控结果相差较大等，并对每一次比对的结果应有记录和纠正措施。第一节分析前的质量管理标准四、检测方法的选择临床化学实验室所选用的各工程的检测方法应严格按国家卫生部医政司颁发的?全国临床检验操作规程?执行，建立并开展新的检测方法时，必须与原法作严格比照，必须满足5S要求，即：特异〔Specificity〕、平安〔Safety〕、灵〔Sensitivity〕、简便〔Simplicity〕、省时又省钱〔Savingoftimeandmoney〕，确信各种指标均优于原法时方可取代。第一节分析前的质量管理标准五、试剂和校准品的选择参照卫生部?关于加强诊断药品审批管理的通知?［卫药发〔1992〕第1号］中附件三“临床检验体外诊断试剂技术暂行要求〞和?关于整顿第二批临床检验体外诊断试剂的通知?［卫政药发〔1994〕第444号］中附件二“第二批临床检验体外诊断试剂盒质量检定暂行标准〞的有关规定，在充分考虑质量的前提下，应尽可能选用和检验仪器相配套的试剂。如使用其它商品试剂时应作相应的对照实验并有可行性的报告纪录。第二节分析中的质量标准一、建立工程的操作程序

各种检测工程都应建立相应的标准操作程序〔SOP〕，以文件形式存在，便于工作人员随时查阅，并确保在分析过程中得到实施。SOP应由主管负责人编写和修订，并应有主任审核、签字。

第二节分析中的质量标准一、因素的计算酶国际单位的定义：在规定条件下，每分钟催化1umol底物变化所需的酶含量称为1个国际单位，以U/L表示。U/L=K·∆A/t，从公式：Vt·1000K=—————可得到K值ε·d·Vs其中：Vt为反响系统总体积，Vs为样本体积，ε为摩尔吸光系数，d为光径。

第二节分析中的质量标准例如：某公司ALT试剂盒在日立生化分析仪的主要参数如下：SampleVolume:20ulReagent1Volume:210ulReagent2Volume:20ul波长：340nm那么Vt·1000250ul×1000K=—————=—————————=2021ε·d·Vs6.22×1cm×20ul第二节分析中的质量标准二、NADH(NADPH)的毫摩尔的消光系数的修正NADH(NADPH)在反响中的消长被广泛应用于临床化学自动分析中，如ALT、AST、LDH、CK、GLU(HK)均通过NADH(NADPH)的吸光特性测定。其中关于NADA的毫摩尔消光系数，各文献，试剂说明书报道均为6.22〔340nm波长〕，该值要求是单色光、低杂散光，而临床分析仪的干预滤光片或光栅分光的波长宽度为6—10nm，检测系统的性能也不一致，那么NADH在各仪器上的实际毫摩尔消光系数也就不可能一致，所以必须对所用的具体仪器的NADH的毫摩尔消光系数定期校正，以使酶活力的计算值与实际活力相符。第二节分析中的质量标准二、NADH(NADPH)的毫摩尔的消光系数的修正校正方法可用葡萄糖己糖激酶法，其原理如下：1uml葡萄糖被己糖激酶与葡萄糖6-磷酸脱氢酶作用生成1umlNADPH，已知葡萄糖量产生相应量的NADPH，按340nm处吸光度值的增加值，即可算得该仪器的实际毫摩尔消光系数。以日立7150为例，用GLU标准液〔5.55mmol/L〕，样本体积为6ul，GLU测定试剂为300ul，终点时，A=0.6790A·Vt·10000.6790×(300ul+6ul)ε=—————=—————————————=6.24Vs·d·C6ul×1cm×5.55mmol/L6.24即为7150当时条件下的NADPH的毫摩尔消光系数。第二节分析中的质量标准关于NADH〔NADPH〕的毫摩尔消光系数在不同厂商的仪器，同一型号不同仪器，同一仪器不同的时期其实测值可能不一致，故而，在使用中必须认识到这一点，在仪器使用一定时间后，〔建议每年一到二次〕，应对此仪器的NADH的ε值作校正，假设ε值偏离理论值那么参加全国质控时应该有所反映，既是说，该室有关酶的测定值与靶值均显示出偏高或者偏低的同一倾向。第二节分析中的质量标准

三、基质耗尽的概念酶活力的测定就是测定酶催化某一化学反响的反响速度，根据反响速度变化的方向可分为正反响和负反响。常规检测中的许多酶〔如：ALT、AST、LDH〕都采用负反响，当分析样品酶活力较高时，在很短的时间内即将基质耗尽〔substdplet’n〕，假设仪器不能自动识别，将导致不正确或虚假的结果从而延误疾病的诊治。有关基质耗尽的参数设置，可参照西北国防医学杂志，2001年8月，第22卷，第5期，442页。第二节分析中的质量标准二、室内质控和结果分析各种检测工程应有相应的室内质量控制系统，以确保达到预期的质量。1、质控品的种类质控品是保证质控工作的主要物质根底，临床化学常用质控品包括：〔1〕冻干质控血清、〔2〕液体质控血〔3〕参考血清、〔4〕全血质控物、〔5〕尿液质控物。2、质控品的使用各实验室应根据不同的检验对象，选择适当的质控品，使用时要注意以下几点：〔1〕严格按质控品说明书操作、〔2〕注意质控品的均匀性，复溶时切忌剧烈震摇、〔3〕注意低温保存，防止蒸发，防止污染，定期校对、〔4〕确保质控品与患者标本检测在相同测定条件下进行。第二节分析中的质量标准3、设定靶值实验室应对新批好的质控品的各个测定工程自行确定靶实验室内使用自己现行的测定系统进行确定，定值质控品的标定值只能作为确定靶值时的参考。〔1〕暂定靶值的设定为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一起进行测定，根据20次或更多独立批次获得的测定结果，计算出平均值，作为暂定靶值。以此次暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控，一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果聚集在一起，计算累积的平均数作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作，连续3~5个月。第二节分析中的质量标准3、设定靶值〔2〕常用靶值的设定以最初20个数据和3~5个月在控数据聚集的所有数据的累计平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此次作为以后室内质控图的平均数。个别在有效期内浓度水平不断变化的工程，那么需不断调整靶值。第二节分析中的质量标准四、设定控制限对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以标准差的倍数表示。临床化学检验不同工程控制限确实定，要根据所采用的控制规那么来决定。暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。五、OCV和RCV的设定最正确条件下变异〔Optimalconditionsvariance,OCV〕，表示实验室在最正确条件下测定工程所能到达的最好精密度水平；常规条件下变异〔Routineconditionsvariance，RCV〕表示实验室在常规条件下测定工程所能到达的精密度水平。两者是反映实验室工作水平的根底指标，也是开展室内质控的工作根底，其测定方法参照?全国临床检验操作规程?〔第二版〕。第二节分析中的质量标准六、室内质控主要方法1．最常用的是均值-标准差质控图〔X-S〕，以监测分析的精密度。〔1〕方法：用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20次，计算均值〔X〕、标准差〔S〕和变异系数〔CV〕,绘制X-S质控图，得到均值线〔X〕、警告线〔X±2S〕和失控线〔X±3S〕。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。第二节分析中的质量标准〔2〕结果分析正常分布规律：①95%数据落在X±2S内；②不能有连续5次结果在X同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降。④不能连续2个点落在X±2S以外；⑤不应该有落在X±3S以外的点。异常表现：①漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等。第二节分析中的质量标准2．Westgard多规那么质控法〔1〕方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限〔高值〕或下限〔低值〕，或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的X-S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出“警报〞信号时，即应采用其余各条规那么对质控图进行全面检查，假设符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为“失控〞。第二节分析中的质量标准〔2〕判断规那么1〕12s警告规那么：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2S～±3S界限内，为“警报〞信号。2〕13s规那么：当2份质控血清中的任意1份测定值超过3S界限为“失控〞。3〕同批两个质控结果同方向超出±2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2S限值为“失控〞，多由系统误差造成。4〕R4s规那么：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中一个超出+2S限值，另一个超出-2S限值，为“失控〞，属随机误差过大。第二节分析中的质量标准〔2〕判断规那么5〕41S规那么：当1份质控血清的测定结果连续4次超过+1S或-1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过+1S或-1S界限时，为“失控〞，一般由系统误差所至。6〕10x规那么：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于x一侧时，为“失控〞，是系统误差所至。第二节分析中的质量标准〔2〕判断规那么

实验室可根据各自的情况选择质控规那么，并结合临床的标本量来决定所用质控品的个数及测定频度。每天每批测定应使用两个或两个以上的不同浓度水平的质控品，测定时质控品的放置位置可由随机和固定两种方式。除开机做一次外，至少随标本再做一次，质控符合要求后，才可出报告。7〕失控后处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规那么，应填写失控报告单，报告专业主管，对失控结果要进行回忆、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。第三节分析后的质量控制标准一、报告试验结果1．检验报告应采用统一的报告形式，报告单上应含有必要的信息，所报告的结果应有核对制度，当天的报告应有主管人员审核，主管人员签字或盖章前方能发出。2．实验室应保存原始的实验数据及测定结果至少一年，便于查询。3．如遇危及生命的“紧急值〞，应立即通知临床经治医师。第三节分析后的质量控制标准二、室内质控的数据管理1．实验室应在每个月末对当月的质控数据进行汇总和统计处理，对当月室内指控的x、s、cv和靶值以及累积x、s、cv的偏差，进行评价分析，观察与以往各月的x、s、cv之间是否有明显不同，如发现有显著性差异，就要对偏差进行分析，必要时可更换质控血清，校准检测系统，对质控图的x、s、cv进行修改或对质控方法重新设计。2．实验室应对每月的室内的质控数据进行存档，并将质控图或质控数据汇总表上报科主任和将每季度的数据上报上级临检中心，上报内容应含有出控信息及出控原因分析和处理措施。第三节分析后的质量控制标准三、室间质量评价室间质量评价〔externalqualityassessment,EQA〕应在室内质控的根底上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。〔二〕室间质评的方法〔1〕方法组织假设干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。〔2〕统计方法1〕计算均值法：评价测定值〔X〕与靶值〔T〕的离散程度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S者为逾限，最后总结评价，回报结果。第三节分析后的质量控制标准2〕计算变异指数得分：变异指数得分〔varianceindexscore,VIS〕∣X-X∣V=————×100XVVI=————×100CCV其中V为变异百分数，X为各室测定值，X为各室测定的均值〔剔除X±3S以外结果〕，VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。第三节分析后的质量控制标准鉴于我国多数地区的实际情况，在1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议将上述变异百分数V计算公式改为：

∣X-T∣V=————×100T变异指数VI计算公式不变，其中，T为靶值，其他符号与原公式相同。当VI≤400时，VIS=VI；当VI＞400时，VIS=400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然误差造成对检测水平全面评价的假象。在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。第三节分析后的质量控制标准

WHO对开展中国家在国际质评中的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。我国的标准为：VIS＜80为优良；VIS＜150为及格。一般认为VIS＞200，说明结果中有临床上不允许的误差，VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的第三节分析后的质量控制标准四、能力比对分析

能力比对分析(proficiencytesting,PT)是室间质量评价技术方案之一。现已成为全球性室间质量保证系统〔externalqualityassurancesystem,EQAS〕的主要内容。从1999年起卫生部临床检验中心对室间质评已不再单纯采用VIS评价方法，而是采用VIS和PT的评价模式，该评价方式经两年多的应用，已得到检验界的认可。第三节分析后的质量控制标准1、方法

将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回报结果进行分析，判断实验室获