乡镇医院院感手册

医院感染管理工作手册科室：年份:临港晨阳医院目录1、医院管理小构组员名单及职责………12、医院感染管理监控医师职责…………23、医院感染管理监控护士职责…………34、医务人员在医院感染管理中的职责…………………45、医务人员在医院感染管理中的职责…………………56、医院感染管理制度……………………67、医院感染管理质量检查原则（普通病房）…………108、科室医院感染管理年度工作计划……………………129、科室医院感染管理睬议统计…………1410、医院院感知识培训统计…………----11、1月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………3712、2月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………3813、3月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………3914、4医院感染管理质量检查及科室自查整治统计……4015、5医院感染管理质量检查及科室自查整治统计……4116、6月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………4217、上六个月医院感染管理质量检查工作总结……………4318、7月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………4519、8月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………4620、9月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计……4721、10月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………4822、11月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………4923、12月医院感染管理质量检查及科室自查整治统计…………………5024、学习考核成绩登记……………………5125、医院感染病例记录表…………………5326、医院感染信息年汇总表………………6227、环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测统计…………6528、抗生素使用记录表……………………6629、医院感染管理年度工作总结…………67使用说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核根据，必须准时如实认真统计和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、如遇医院感染管理特殊状况需统计，可另加附页。4、对医院感染管理质量考核检查及自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理睬议上做出分析，并提出整治方法。5、科室组织的有关学习，要有讲义。6、科室组织的考试、考核、要有试卷及成绩登记。7、如遇有关项目纸张不够，可另加附页。8、自查原始资料保存（附自查本）9、院感业务培训每季度一次科室医院感染管理小构组员名单组长（科主任）副组长（护士长）监控医生监控护士医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制订管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效方法，减少本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并主动协助调查。三、监督本科室抗菌药品使用状况。四、组织本（院）科室防止与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行采用有效方法，减少本（院）科医院感染发病率。八、协助上级监督部门进行空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，保存监测资料并做好登记。主动上报传染病报告卡。九、按季度参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，确保医院感染防止和控制制度贯彻贯彻。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员防止、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效方法，减少本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督增进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立刻向科主任及医院感染管理科报告，主动协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制方法并主动投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，统计完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药品，根据病原学检查及药敏实验成果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参加本科医院感染管理的各项工作，确保医院感染防止和控制方法的贯彻贯彻。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行防止医院感染知识的指导和宣传教育工作。医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2握抗感染药品临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊疗原则。4.参加防止控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，主动治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。医院感染管理制度为进一步加强我院医院感染管理工作，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染管理方法》等规定，结合我院实际状况制订本制度。一、各科室、各部门要严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理方法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真推行各项职责，切实贯彻医院感染防止与控制，有效防止和控制医院感染。二、建立健全医院感染管理组织：医院感染管理委员会 医院感染管理专（兼）职部门临床与医技科室医院感染管理小组三级管理，形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染工作机制，及时研究解决医院感染防止与控制方面的事宜。三、实施医院感染管理责任制，有关部门和负责人要切实推行责任，有效防止和控制医院感染，避免传染病病体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物的传输，提高医疗质量，确保医疗安全。四、医院感染管理委员会为我院医院感染工作的决策机构，要认真推行职责，制订有关规定并不停完善，定时召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的事宜。五、医院感染管理部门负责医院感染防止与控制的管理和业务指导工作，对医院感染管理规章制度的执行状况进行监督检查，对有关科室医院感染与控制工作进行业务指导。六、各科室、部门要按照医院感染防止与控制方面的有关规定，结合科室工作的特点制订符合本科室、本部门实际状况的医院感染管理制度、工作规范和流程，定时召开科室、部门医院感染专项会议，研究、解决本科室、本部门医院感染防止与控制方面的具体问题。七、临床科室由科主任、护士长及本科监控医生、监控护士构成的医院感染管理小组，在科主任的领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。八、建立有效的医院感染监测制度，针对造成医院感染的危险因素实施防止与控制方法，制订医院感染暴发及出现因素不明传染性疾或者特殊病原体感染病例等应急预案。九、完善医院感染报告制度，避免医院感染病例迟报、漏报等现象发生，对《医院感染管理方法》规定的必须及时上报的医院感染情形，必须严格按照本规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告，发生法定传染病的医院感染，要严格按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和解决。十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核，建立医院和科室两级医院感染管理质量控制组织，形成层层考核的医院感染管理控制与持续改善体系，有效确保我院的医院感染防止和控制质量。医院感染管理组织必须认真推行职责，不停提高考核与评价质量，各科室、部门必须对的看待和高度重视医院感染管理考核与评价工作中提出的问题，并严格按照有关规定进行改善。十一、各有关部门和科室要高度重视，手术室、检查科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理，确保医疗安全。十二、有关部门和科室要严格按照《消毒管理方法》以及《消毒技术规范》等消毒工作规范的规定，认真做好医疗器械、器具的消毒与灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械和物品必须达成灭菌水平。2、接触皮肤、粘膜的医疗器械和物品必须达成消毒水平。3工作用于注射、穿刺采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。十三、各科室配备有效、快捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供良好的条件。医务人员必须掌握必要的手卫生知识和对的的洗手办法，确保手卫生达成《医务人员手卫生规范》的规定，养成良好的职业手卫生习惯。十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，有效避免污染，减少感染的危险因素。十五、各科室及工作人员应严格执行《医院隔离技术规范》，对全部病人均实施原则防止，并根据病原体的传输途径，采用适宜的额外防止方法，避免病原体的传输，对易感宿主采用保护性隔离方法。十六、各有关部门和科室要认真、主动贯彻医务人员职业防护工作的具体方法，提供必要的防护用品，切实保障医务人员的职业健康，医务人员在工作中必须掌握对的的防护技能，确保本身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后局部即时做好局部解决，根据需要实施防止性用药，并做好报告、登记工作。十七、医院建设、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑原则》等规定的卫生学原则和防止医院感染的规定。十八、临床科室及其它科室的工作人员必须严格按照《抗菌药品临床应用指导原则》、及我院制订的《抗菌药品应用管理规范》、《抗菌药品分级管理方法》等规定合理使用和管理抗菌药品，提高细菌性感染的治疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药的产生和减少患者的医药费用。十九、实施医疗废物管理责任制，医疗废物管理和监控表面及负责人必须认真推行职责，按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理方法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，有效地防止和控制医疗废物对人体健康和环境的污染。二十、医院污水解决的管理表面和监管部门必须认真推行职责，确保我院污水解决符合有关规定。二十一、医院感染管理部门要定时对全院工作人员进行医院感染有关法律知识、医院感染管理有关规范和原则、专业技术和知识的培训。二十二、医院感染管理委员会和职能部门要定时对我院的医院感染防止与控制工作状况进行总结，对工作突出的科室和个人进行表彰，对工作不力的科室和个人予以处分，对造成严重后果的科室及个人要按照有关规定严格解决。医院感染管理质量检查原则项目检查标准分值考核细则（一）制度建设10分1.组织与制度建设：科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理制度参加院感知识培训人数＞2/35分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，2.建立完善的科室院感管理文档：医院有关部门公布的与院感有关的文献、消毒效果检测报告整洁、齐全定时进行院感管理质量分析，有持续质量改善方法，有统计5分未建文档本不得分，文献、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整洁；无菌物品及非无菌物品分区寄存、标记清晰，无菌包干燥、外观清洁，标记清晰，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明启动时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明启动时间4.药品现用现配，注射器中的无菌药液不得超出2小时；无菌药液启动24小时内使用，注明启动时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明启动时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、解决无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整洁、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品寄存在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合规定扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染：1.换药室（特治室）等每日紫外线消毒两次，统计规范；紫外线灯管清洁，每七天用95%酒精擦拭并统计2.各消毒液浓度符合规定，准时监测有统计3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.持续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每七天更换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥干净保存7.吸氧管一人一用，长久使用每七天更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得寄存个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按规定进行床单元终末消毒解决；不在病房走廊清点污被服12.拖布、抹布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒解决，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看统计，一项不合规定扣分（四）原则防护10分1.工作人员理解原则防护的重要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握防止利器伤的办法及利器伤的应急解决10分每项次不合格扣1分（五）抗菌药品使用10分1.执行“抗菌药品临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和防止用药的指征，使用率控制在60%一下2.经验性用药不超出3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏成果选用抗菌药4.发热因素不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药品；已明确病毒感染者普通不用抗菌药品5.医护人员掌握抗菌药品使用的有关知识10分查看病例，提问一项不合规定扣2分，提问回答不全酌情~1分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率≤10%（依专业特点酌调）4、及时上报传染病上报卡10分每项次不合格扣1分（七）消毒效果检测10分各项检测达标：1.空气检测2.物体表面检测3.医务人员手检测4.使用中消毒剂检测5.紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格扣1分（保存上级监测资料）（八）医疗废物10分1.暂存点建设规范，标记符合规定。（防盗、防渗漏、防蝇）2.分类放置，标记清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，3.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样4.包装、称重、封口、标记贴、交接、寄存、运输等环节规范。保存医疗废物转移联单。（最少三年）5.登记交接规范，无漏项、代签字等，统一解决。6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，7.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看统计，实地查看，一项不合规定扣分科医院感染管理年度工作计划科主任：护士长：科室医院感染会议统计（每季度召开一次）时间：地点：主持:参会人:记录人：会议内容：医院感染知识培训统计（每季度召开一次）时间：地点：主持:参会人:记录人：会议内容：月医院感染管理检查整治统计（每月一次）自查时间自查人员自查项目存在问题整治方法整治时间及成果多个统计消毒与灭菌管理病房医院感染管理手卫生职业防护医院感染监测与报告管理医疗废物管理院感管理科检查发现问题因素分析整治方法整治时间及成果上六个月感染管理质量检查工作总结.科主任：科主任：月医院感染管理科室自查整治统计自查时间自查人员自查项目存在问题整治方法整治时间及成果组织管理消毒与灭菌管理病房医院感染管理手卫生职业防护医院感染监测与报告管理医疗废物管理院感管理科检查发现问题因素分析整治方法整治时间及成果季度院感培训考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩年学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩年年习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩医院感染病例记录表年住院号姓名入院诊疗感染日期感染诊疗感染部位病原体与否报告本月出院人数：感染率：％本月无菌手术数：无菌手术感染率：％年科室感染管理年度工作总结.