长期医嘱的书写临时医嘱的书写

长久医嘱是指执行两次以上的按期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长久医嘱单涉及患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长久医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短时间医嘱）是指一次完毕的医嘱，诊疗性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容涉及医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

如何开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述以下。

医嘱分长久医嘱和临时医嘱，长久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗方法。而临时医嘱顾名思意是指临时解决的医疗方法，涉及检查和治疗等等。

长久医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；

第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系普通疾病则不写；第五项写多个特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

第六项写特殊解决：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；

第七项写注射用药，如青霉素80万u

im

qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip

qd。“即刻”、“缓慢”普通简写成“st”、“缓”。

第八项写惯用口服药，如维生素C1000mg

tid、阿司匹林0.3g

tid、棕色合剂10mltid等；

临时医嘱：

按处置时间次序写

第一项：三大常规（血、尿、大便）、

第二项血生化常规，

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

心功效不全需立刻静注西地兰，则开第四项，

准备第二天上午空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，准时间次序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一种临床医生解决疾病的技术水平，涉及责任心与否强，知识面与否广，诊疗与否有计划性，鉴别诊疗与否合乎逻辑，解决与否及时得当，用药与否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也能够衡量一种医院的技术水平与管理水平。如何开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的规定与规定：

1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。

2．医嘱用中文，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。

3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一种字。

4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。

5．药品写全名，不能任意简化，注明剂量、使用方法，不能笼统写片、支、瓶等。

6．两种以上药品构成一项医嘱，如只停用其中一种药品时，应全停止此项医嘱后，再重开其它未停药品。

7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8．普通状况下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧急状况时以下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药品后方可执行，并注明执行时间，事后医师必需尽快补写医嘱。

9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊因素更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。

10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与规定：

1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清晰端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。

2．药品名称按新版药典为准。

3．一张处方往往涉及几个药品，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。

4．药品的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”能够省略，

但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。

5．剧毒药品不得超出一日极量，限局毒药不得超出二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻

醉药注射剂不超出一日量，成瘾性药品连用不得超出七天。

6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必需在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。

7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应从头书写。

临

床

护

理

普通疾病护理常规

第一节

内科急症的普通护理常规

1、

急诊患者根据病情分别送至急救室、监护室或观察室，并立刻告知医师。

2、

对于意识苏醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之主动配合急救。向患者及其家眷

介绍急诊的有关制度及环境。

3、

保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。

4、

建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，持续3日。体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改成每日测

2次。

5、

亲密观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反映等状况，做好统计。发现病情

突变时，立刻予以应急对症解决，同时报告医师，并做好急救的准备工作。

6、

建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及对应准备。

7、

在配合急救过程中，必须严肃、认真、快速、及时、精确，各项操作按正规规定执行，做好统计，注明执行时间。

8、

随时检查多个导管与否畅通，发现异常，及时解决，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好统计。

9、

根据病情予以对的卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，避免发生意外。

10、

对于疑似服毒、诊疗不明的昏迷患者，按病情及时收集各类对应标本（如呕吐物、尿液等）送检。

11、

对于诊疗未明的腹痛患者禁用止痛剂。

12、

发现传染病应当及时做好隔离消毒和传染病报告。

13、

凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在急救的同时，应及时向有关部门报告。

14、

手术患者做好手术前皮肤准备及药品过敏实验，做好统计，告知手术室。

15、

凡转科、转院的垂危患者应当做好护送及交接工作。

16、

做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，防止并发症。

17、

出院患者应予以出院指导，床单位做好终末解决。

第二节

内科普通护理常规

1、

病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。

2、

根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作

息时间、探视及有关制度，请患者主动配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好有关护理工作。

3、

根据患者的状况，作有关的健康、生宣传教育，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解，以主动配合。

4、

即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好统计。并告知医师。

5、

新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，持续3日。体温正常后来，改为每日次。若体温37﹒5℃以上者，改成每日4

次；体温39℃以上者改成每4小时1次；或遵医嘱执行。每日统计二便次多次，每七天测量体重1次，或遵医嘱执行。

6、

需要书写护理病历者，及时理解病情，精确、准时完毕各项统计。

7、

按医嘱执行分级护理。

8、

24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、

重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制订护理计划，认真实施，做好特护统计，并床头交接班。

10、

经常巡视，及时理解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施对应护理方法。

11、

严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急解决，及时报告医师，并踊跃配合抢

救。

12、

按照医嘱予以饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。

13、

按照医嘱精确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和办法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反映。并向患

者做好与药品有关知识的宣传教育，以获得配合。

14、

严格执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒解决。

15、

做好卫生宣传教育和出院健康指导，并征求意见。

第三节

儿科普通护理常规

1、

病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简朴，适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。

2、

根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作

息时间、探视及有关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。

3、

根据患儿状况向患儿或家长作有关的健康卫生宣传教育，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解，以极配合。

4、

即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患

儿有无过敏史，做好统计。并告知医师。

5、

新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3日，若体温37﹒5℃以上者，改成每日测4次；体温39℃以上者，每1～4

小时测体温1次；体温正常后来，改为每日1次或遵医嘱执行。每日统计二便次数1次。

6、

每七天测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。

7、

按医嘱执行分级护理。

8、

24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、

危重患儿制订护理计划，认真实施，做好统计，并床头交接班。

10、

经常巡视，及时理解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施对应的护理方法。

11、

严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处

理，及时报告医师，并踊跃配合急救。

12、

按医嘱予以饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。

13、

按医嘱精确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和办法，依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少

量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反映。

14、

严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒解决，防止院内交叉感染。

15、

做好卫生宣传教育和出院健康指导，并征求意见。

第四节

妇科普通护理常规

1、

病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。

2、

患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。

3、

新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，持续3日；体温在37℃以上的者，每日测量4次；体温达39℃以上及危重

患者，每4小时测量1次，待体温正常3后来改为每日1次；观察卵巢排卵功效的患者每日测量基础体温。每日统计二便1次，每七天测体

重、血压各一次。

4、

按医嘱进行分级护理。

5、

24小时内留取三大常规标本送检。

6、

经常巡视病房，及时理解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况，做好对应护理。

7、

严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等状况，若发

现病情异常，立刻报告医生。并配合解决。

8、

腹痛患者在未明确诊疗时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛激烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作

。

9、

指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒1～2次。

10、

按医嘱予以对应食物，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。

11、

加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。

12、

按医嘱精确给药，观察药后效果和反映。

13、

有传染者，执行传染病隔离常规。

14、

做好卫生宣传教育及出院指导，根据具体疾病，予以对应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗宜懂。

第五节

外科普通护理常规

1、

室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。

2、

根据病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作息时

间、探视及有关制度，请患者主动配合，介绍主管医师、护士。

3、

根据患者的状况，做有关的健康、卫生宣传教育，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的理解，以主动配合。

4、

即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好统计。并告知医师。

5、

新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3天。若体温37﹒5℃以上者改成每日4次，体温在39℃以上者改成每4小时

1次。体温正常3后来，改为每日1次。手术患者每日测体温3次，持续3日。每日统计二便次数。

6、

24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。

7、

按医嘱执行分级护理。

8、

危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。

9、

危重及大手术患者制订护理计划，认真实施，做好统计，并床头交接班。

10、

经常巡视，及时理解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，认真实施对应护理方法。

11、

按医嘱予以饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不予以任何食物。

12、

除特殊规定解决的伤口，普通伤口应保持敷料干燥，引流畅通，

若浸湿、脱落等应及时解决或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时解决。

13、

多个引流管应保持畅通，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。

14、

按医嘱精确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和办法，依病情药性而定，注意服药后效果和反映。

15、

急性腹痛患者，诊疗不明显时，禁用止痛剂或热敷。

16、

严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒解决。

17、

手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。

18、

做好出院康复指导，并征求意见。

第六节

肛肠科普通护理常规

1、

室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。

2、

根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍

作息时间、探视及有关制度，请患者主动配合，介绍主管医师、护士。

3、

即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好统计。并告知医师。

4、

新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3天。若体温37﹒5℃以上者改成每日4次，体温在39℃以上者改成每4小时

1次。体温正常3后来，改为每日1次。每日统计二便次数1次。

5、

按医嘱执行分级护理。

6、

24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间及血小板记数。

7、

危、重及大手术的患者制订护理计划，认真实施，做好统计，并床头交接班。

8、

经常巡视，及时理解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施对应的护理方法。需手术的患者，要做好

术前准备和术后护理及指导。

9、

严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，

可先行应急解决，立刻报告医师，并主动配合急救。

10、

按医嘱予以饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。

11、

按医嘱精确给药，解释和观察服药后的效果和反映。

12、

严格执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染。做好病床单位

的终末消毒。

13、做好卫生宣传教育和出院指导，并征求意见。

第七节

皮肤科普通护理常规

1、

病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。

2、

根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍

作息时间、探视及有关制度，请患者主动配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。

3、

新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3天。若体温37﹒5℃以上者改成每日4次，体温在39℃以上者改成每4小时

1次。体温