创伤性休克课件

创伤性休克概述

Traumatic

Shock

严重创伤后

失血、失液、感染、心脏功能障碍、过度应激

导致神经体液失调、心排量和有效循环血量不足、微循环灌注下降

组织和器官：多器官功能紊乱、代谢障碍

常见、严重休克

人体细胞急性缺氧综合征

有效循环血量锐减、组织器官灌注不足、

乏氧代谢增加、末梢循环衰竭

核心是有效循环血量减少

血容量丢失

→绝对减少

容量血管舒张→相对低容量

阻塞性休克

心源性休克

全血丢失

心肌病变

SIRS肺动脉栓塞、主动脉瘤

血浆丧失心包填塞、膈疝

晶体丧失分类

低血容量性休克

分布失调性休克

心外阻塞创伤、血管破裂、胃肠出血

心梗、

心过肌敏挫伤、心肌抑制

机

械烧心伤性外、

压脊重迫髓症损胰伤腺、炎精、神肠刺梗激阻

瓣膜衰竭、室壁瘤

心律中暑失、常急性胃肠炎案例1

11岁，男童，被异物砸中腹部半小时意识模糊

BP75/40mmHg，P140次/分，R25次/分，T35.8℃

意识模糊、表情淡漠、四肢湿冷流行病学

平、战时均常见

平时严重多发伤的发生率为50%

～

70%，死亡率

为15%

～

30%；

严重胸外伤伴血气胸发生率为

70%，死亡率为30%以上；严重腹部外伤肝脾破裂

者发生率为80%，死亡率为25%

战伤中，常规武器发生率可占10%～20%，严重者

高达40%左右；核战争发生率可达25%～30%致伤原因

平时

汽车撞击

高处坠落

重物挤压

利器刺割

战时

火器伤

烧伤

冻伤

冲击伤

化学伤

核辐射性损伤常见病因

交通事故伤

机器损伤

坠落伤

其他伤约占总数的65%

约占总数的12%

约占12%约占11%致伤因素

物理性因素

机械力高温冷冻

化学性因素

酸碱毒剂

生物性因素

蛇犬虫咬螯伤

电流交通事故

超速

疲劳驾驶

客车超载

2011事故210,812宗

死亡成62,387人案例2

中年男性，42岁，快递员

汽车撞击2小时

双下肢粉碎性骨折案例3

中年男性，39岁，个体老板

刀砍伤至神智不清4小时地震全球2.6

亿,

58%

河北邢台

1966.5.8，

7.2级，死8064,伤

38451

河北唐山1976.7.28，7.8级，死24.

2万，

伤

11.3万

台湾1999.9.21，7.3级，伤亡13756

四川汶川

2008.5.12

8级

日本

2010.3.11

9级5.12汶川地震震中经纬度：北纬30.986°，东经

103.364°震源深度：14km震级：里氏震级8.0级，矩震级7.9级震中烈度：最大11度伤亡人数：69227人遇难，374643人受伤，失踪17923人挤压伤综合征

长时间重物挤压

肌红蛋白尿和高钾血症

急性肾功能衰竭

休克自然灾害台风／＼玻璃幕墙广告牌火灾胶州路大火

2名休克伤员战争回眸

一战

1914-1918，参战国33个，

伤亡3750万

二战

1939-1945，参战国61个，死亡5000万

朝鲜战争

1950-1953，参战国19个，

我军伤亡494127，死亡114084；美军伤亡97141，死亡

19135

伊拉克战争

伊5000人，美3000人

阿富汗战争病因

多发伤

复合伤

显著出血，临床体征不明显

复杂撕裂伤

截肢

颌面损伤

胸部伤

腹部伤

腹膜后损伤出血

四肢与骨盆骨折

胞内烦躁不安、诉口渴、头晕、畏寒、皮肤苍物质产生

心脏血压下降、精神转为淡漠、抑郁、反应迟

肝

氧自由基

体液因子发病机制

细

微胞重循损要环害器改官变功能损害

细

代胞肾偿能期量代谢微障血碍管收缩、缺血细呼吸

ATP生成减少、细胞自溶和坏死、多肽类

白、出粘汗、呼吸浅快

细

失胞脑代内偿钙期超载微血管扩张、瘀滞递质释放紊乱、组织损伤、细胞结构和功能受损

钝、意识模糊甚至昏迷

胃肠

微循环衰竭期

DIC休克不可逆、出血临床表现

病史

严重外伤史

神志

口渴、烦躁不安、兴奋转抑制

皮肤颜色和温度

脉搏

动脉血压

尿量临床表现

意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷

生命体征

体温：皮肤发凉一湿冷

呼吸：深快一浅快一不规则

血压：收缩压12～8（kpa），＜12中度

＜8重度

脉压

4～2.6（kpa），＜4中度

＜2.6重度

脉搏：快而有力-细速-扪不清

尿量：

正常

25～35ml/hr

一

少尿或无尿

少尿

＜17ml/hr或400ml/24hr

无尿

100ml/24hr早期诊断

外伤史

伤因、伤部、现场救治

严重创伤史、口渴明显，精神兴奋或烦躁不安，

血压正常或偏高，脉压差减少，心率增快，末梢

循环障碍，表浅静脉萎陷，尿量减少，出冷汗诊

断思路

四肢和皮肤——微循环线索

中心静脉压——血容量线索

脉压——心输出量线索

尿量——器官灌注线索Ⅰ级出血

急性失血15%（750ml以上)

脉搏稍快

血压

呼吸

毛细血管再充盈试验Ⅱ级出血

急性失血15%-30%（750ml-1500ml)

焦虑不安

脉率>120次/分

呼吸20-30次/分

收缩压下降，脉压差变小

毛细血管再充盈试验

2秒Ⅲ级出血

急性失血30%-40%（1500ml-2000ml)

血流动力学影响大

精神错乱

尿量减少Ⅳ级出血

急性失血40%（2000ml以上)

嗜睡、精神错乱，甚至昏迷

血压下降或测不到

无尿闸北区公安分局恶性事件监测

常规物理检查性监测

血流动力学监测

血氧监测

心电图监测常规物理检查监测

一看：

神智、表情、皮肤、甲

床、粘膜，

表浅静脉萎陷、出血部位和情况

二摸：

摸脉搏摸肢端温度

三测压：收缩压舒张压脉压血流动力学监测1中心静脉压

正常值：6-12cmH2O

意义：体循环容量即右心室前负荷大小

、右心室收缩功能

测量方法：外周静脉测压法深静脉置管测压漂浮导管测压法表2CVP

BP低

低中心静脉压与补液的关系

原

因

处理原则血容量严重不足

充分补液低

正常血容量不足适当补液高

低高

正常正常

低心功能不全或血容量相对过多

强心，纠酸，

扩血管

容量血管过度收缩

舒张血管

心功能不全或血容量不足

补液试验**补液试验血流动力学监测2肺动脉嵌压

正常值：8-12mmHg

意义：反映左室舒张末期压力即左室前负荷大

小、左心室收缩功能

测定方法：

漂浮导管法血流动力学监测3心排出量（CO)和心脏指数(CI)

正常值：

CO

4-6L/minCI

2.5-4.0L/min.m

意义：反映心脏泵血功能

测量方法：漂浮导管监测2休克程度

轻度休克失血量15%-30%，清醒，尿量6-8ml/10min

中度休克30%-40%，烦躁不安，口渴，呼吸加快,尿量4-

6ml/10min

重度休克40%-50%,模糊，尿量＜3ml/10min急救处理目标

尽早去除病因

尽快补充容量

改善微循环灌注与氧合

恢复细胞代谢和脏器功能

要求标本兼治，内外结

合，全身与局部

措施

一般治疗

病因治疗

发病学治疗止

血

指压止血法

加压包扎法

纱布填塞法

止血带止血法

止血钳止血法止血带

适用于四肢伤大出血的现场急救

用左手的拇指、食指、中指夹持止血带头端，

将尾端绕肢体一圈压住头端后再绕一圈，左手

食、中指将尾端按住并从其下方牵出

止血带下应有衬垫物，以制式止血带为主，尽

可能不用绳索或电线

止血带应上在伤口近端，不强调上下肢的标准

部位，不强调成对骨骼的限制

压力要适当，以刚达到远端动脉搏动消失止住

动脉出血为度

应有明显标记，记录上止血带的时间，尽快迅

速后送

上止血带时间不宜超过3小时救治原则

早期损伤控制策略

临时止血

阻止肠瘘

纠正致命三联症

低体温

酸中毒

凝血障碍标准损伤复苏

ABCDE颈椎控制下的气道开放

呼吸管理循环支持快速的神经系统检查

完全的暴露检查Airway•

颈椎伤

颈托、腰围、绷带•

昏迷

仰头举颏和口腔刮扫•

喉罩

困难插管或插管前•

经口气管插管

鼻腔损伤、颅底骨折或脑脊液耳

鼻漏、筛板骨折、熊猫眼、颌面部骨折、脑损伤•

经鼻气管插管•

环甲膜切开

口鼻解剖标志不清Breathing

机械通气

尽早尽快Circulation

高级心血管生命支持

非外科的临时止血措施心功能不全

结扎、压迫止血DisabilityGlassgow

Coma

Scale

睁眼反应自动睁眼、呼唤睁眼、刺痛睁眼、不睁眼

言语反应回答正确、回答错乱、词语不清、只能发音、无

反应

运动反应按吩咐动作、刺痛能定位、刺痛能逃避、刺痛肢

体屈曲（去皮层）、刺痛肢体伸直（去大脑）、

无反应Exposure

暴露检查从头到脚从前到后Love损伤控制

局部：

临时止血、清创

头部：

头皮下血管压迫止血颞动脉结扎止血颅内血肿清除

颈部：压迫或手术，防气道受压

胸部：胸腔闭式引流、手术干预

腹部：阻止肠瘘、腹腔间隙综合征

四肢：股动脉压迫、挤压伤综合征抗休克裤

专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计

1-2分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克适应症

动脉收缩压＜10.7kPa（80mmHg）的低

血容量性休克、神经源性休克和过敏性

休克

动脉收缩压＜100mmHg，伴其他休克症

状者

腹部及股部以下出血需直接加压止血者

骨盆及双下肢骨折需要固定

脑外科、胸外科手术中预防低血压禁忌症

脑水肿、肺水肿和充血性心力衰竭

横膈以上的活动性出血灶和创伤

腹部损伤伴内脏外露

孕妇抗休克裤的应用

将患者置于平铺的裤体之上，包裹患者下肢及腹部，

并用尼龙粘扣扣牢连接气体管路：四通气管的三个插孔分别连接两下肢

，腹部的气管快速插头，并使两下肢气管流量调节开

关处于开启状态，臀部开关处于关闭状态，长气管连

接气泵裤体充气程序：先给两下肢气囊充气，充气压力至20-

40mmHg

时，关闭下肢调节开关停止充气；同时打开臀

部调节开关开始充气，充至20-40mmHg时停止充气

维持充气状态不易超过30分钟压力释放程序：先拔下臀部快速插头，打开开关缓慢

释放压力；臀部压力释放完毕，再缓慢释放两下肢压

力，直到压力释放完毕液体复苏

静脉输液管道

外周和中心静脉

复苏原则出血已控制：密切观察；

MAP70出血未控制：小容量复苏；晶胶

2:1

液体选择晶体液、高渗盐胶体混合液、胶体、血液、人造血2液体复苏复苏终点

氧供（DO2)、氧耗(VO2)超常值(L/min.m

)：

CI

4.5；

DO2

600；VO2

170

血乳酸盐水平：≤2mmol/L

碱缺失：±3

胃粘膜PH值液体复苏休克完全纠正指标

神智完全清醒

四肢温暖，唇甲转红

尿量

30ml/h

CVP

5-12cmH2O,颈外静脉饱满

血压、脉搏正常，脉压≥30mmHg血管活性药物

血管收缩剂

多巴胺

多巴酚丁胺

去甲肾上腺素

间羟胺

异丙肾上腺素血管扩张药

酚妥拉明

氯丙嗪

硝普钠原发伤的处理•••••颅脑外伤颌面部伤颈部外伤胸部伤腹部伤••••骨盆伤泌尿系伤上肢伤下肢伤急救

抗休克

脾切除术创伤性膈疝手术次序

伤情

严重伤威胁生命：

胸部开放伤、大出血、颈部

伤、阻塞气道的颌面伤，抗休克同时紧急手术

严重伤不威胁生命：颅脑外伤、休克不明显的

胸腹部闭合伤，抗休克同时完善检查

一般性外伤：

计划手术急诊手术指征

颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼

吸出现鼾声

胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救血压

不升或升