创伤的诊断与治疗 PPT

创伤的诊断与治疗

一、创伤的诊断一、创伤的诊断要求明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症、特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。需要详细的了解病史,仔细的全身检查，并借助辅助诊断措施等才能得出全面正确的诊断创伤的诊断（一）受伤史主要应了解受伤经过、症状及既往疾病情况等。现场救治时了解损伤经过—目击人、护送人员、家属(病人不能回答者)创伤的诊断（1）受伤情况

首先是了解致伤原因---可明确创伤类型、性质和程度。如刺伤伤口小可伤及深部血管、神经或内脏器官。坠落伤-即可软组织损伤、还可以有骨折、内脏损伤

受伤情况应了解致伤的时间和地点因暴力致伤的:还应了解暴力的大小、着力部位,作用方式及作用持续时间等受伤时的体位:对诊断也有帮助。如坠落首先着地部位。创伤的诊断（2）伤后表现及其演变过程不同部位创伤，伤后表现不尽相同。

伤后表现及其演变过程

神经系统损伤：应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪等

胸部损伤：是否有呼吸困难、咳嗽及咳血等

腹部损伤：最先疼痛部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等---疼痛部位：有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义

创伤的诊断开放伤：失血较多→失血量、失血速度及口渴情况（休克的有无）还应了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等；如使用止血带，一定计算使用时间(60分钟)。创伤的诊断（3）伤前情况

注意伤员是否饮酒---对判断意识情况有重要意义。了解有无其他相关疾病：高血压---根据原有的血压水平估计伤后的血压变化原有糖尿病等---伤后易发生感染或延迟愈合创伤的诊断（二）体格检查

首先从总体上观察伤员状态---区分伤情的

轻重

生命体征平稳的病人---可以做进一步仔细检查

伤情较重---先抢救，抢救中逐步检查创伤的诊断（1）初步检查全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤注意伤员的精神状态安慰----以缓解紧张情绪

---医患合作医患沟通总是去帮助时常去安慰有时去治愈创伤的诊断注意生命体征及意识状态、面容体位姿势等如：体温过低、意识丧失、呼吸困难急促、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等创伤的诊断（2）详细检查：根据受伤史或某处突出的体征，按心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、和神经的检诊程序检查。创伤的诊断头部损伤：头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体活动、肌张力腹部：压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音、肝区浊音、肠鸣音。胸部伤：肋骨叩痛、双侧呼吸音、四肢：肿胀、畸形、反常活动、骨擦音感、肢端脉搏

创伤的诊断（3）伤口检查必须仔细检查伤口或创面：伤口形状、大小、边缘及污染情况；出血的性状；外露的组织；异物的存留及伤道位置等伤情较重者：检查应在手术室进行！！！安全*投射物弹片枪弹：找入口、出口，有无内脏的损伤，一定注意内脏有无多处损伤创伤的诊断（三）辅助检查对某些部位的创伤有诊断价值，要选择必须的项目，否则----增加病人的痛苦和浪费时间、人力、物力。辅助检查1、实验室检查

首先是常规检查血常规、血细胞比容—失血或感染尿常规—泌尿系损伤、糖尿病电解质检查—水、电解质和酸碱平衡紊乱肾功检查—肾脏损害血、尿淀粉酶—胰腺损伤创伤的诊断2、穿刺和导管检查诊断性穿刺是一种简单安全的辅助检查方法，可在急诊室内进行—阳性确诊；阴性--不能排除损伤的可能性，要区分假阴阳性--腹腔穿刺入后腹膜血肿则为假阳性。腹腔穿刺或灌洗可证实有—内脏破裂、出血，胸腔穿刺—血胸或气胸

穿刺和导管检查

放置导尿管或灌洗—尿道或膀胱损伤留置导尿管—每小时尿量动态观察，补液休克治疗的参考中性静脉压的监测—辅助判断血容量和心功能心包穿刺—积液、积血创伤的诊断3、影像学检查X线片检查：骨折–了解类型、指导搬运治疗胸腹腔脏器损伤--有无气胸、血气胸、肺病变、腹腔积气等异物--检查大小、位置重者--床旁检查。CT：颅脑、某些腹部实质脏器及腹膜后的损伤超声检查：胸腹腔积血，肝脾包膜内破裂等创伤的诊断选择性血管造影：可以帮助确定血管损伤，某些隐蔽的器官损伤严重创伤伤员：根据需要监测心（如心排出量）肺（如血气）脑（颅内压，瞳孔，意识）肾脏（尿量，肾功）等重要器官的功能，利于观察病情变化，及时采取治疗措施创伤的诊断

手术探查

虽然各种辅助检查技术不断提高，但是手术探查—仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一。除了明确诊断之外也是抢救和进一步治疗的方法。必须严格掌握手术探查指征创伤的诊断（四）创伤检查注意事项：及时正确的诊断对后续治疗具有重要的意义创伤检查注意事项创伤病情危重者，诊断与救治在程序上有时会矛盾的，此时应注意以下事项：①发现危重情况如窒息大出血心脏骤停，必须立即抢救不能为检查而耽误抢救时机②检查步骤尽量简捷，病史询问与体格检查可同时进行。要求动作轻巧③重视症状明显的部位，寻找隐蔽的损伤④接收批量病人，不可忽视安静的病人⑤一时难以诊断清楚的，应对症处理、密切观察1.首先要注意病人的生命体征.2.其次检查受伤部位.创伤检查的原则3.对严重的病情需边检查边治疗.创伤检查的原则4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查创伤检查的原则观察生命体征(Vitalsigns)

A

血压

B

脉搏

C

呼吸

D

体温

E

疼痛

机体受到伤害性刺激时产生疼痛(generalphysicalcheckup)

a

呼吸:呼吸频率是否>25次/分或<15次/分,呼吸困难,发绀

b

脉率：是否>100次/分，微弱

c

体温：﹥38°C,﹤35°C

d

血压：触不清,收缩压是否<90mmHg

c

神经精神状态:意识

全身检查

(closewoundcheck)

1.实验穿刺

a腹穿(abdominalcavitypuncture)b胸腔穿刺(thoraciccavitypuncture)2.影像检查:CTMRIX-LION，超声。3.导管术：留置导尿→膀胱、尿道损伤

4.探查手术：剖腹、剖胸探查，四肢伤的血管、神经探查。闭合性创伤检查伤口检查(woundcheck)

开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查要点如下:1.伤口大小,深度,形状

2.伤口污染情况

3.伤口性状.4.伤口内异物存留.正确搬运法硬平板，2～4人操作，动作一致，平抬平放，防止颈部或躯干弯曲和扭转。正确搬运法颈椎伤伤员固定伤员下颌和枕部，并略加牵引。或佩戴颈托截瘫伤员防压伤，烫伤。颈椎伤患者搬运方法不正确的搬运方法

创伤的处理二、创伤的处理对于危重的创伤病人，其处理是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。

因此要十分重视创伤的处理特别是：早期急救处理

创伤早期紧急救的必要性是治疗全过程关键提高存活率和生活质量降低费用

创伤的处理

治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要的则是抢救生命

本章重点：创伤处理的一般原则。

急救的目的---挽救生命和稳定伤情。

在处理复杂伤情时：应先解除危及伤员生命的情况，伤情得到初步控制，然后进行后续处理，并尽可能稳定伤情为转送和后续确定性治疗创造条件。创伤的处理急救⑴抢救积极，不慌乱，保持镇定，工作有序。⑵现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。⑶防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。⑷防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。创伤的处理急救创伤的处理必须优先抢救的急症主要包括：

1、心跳、呼吸骤停

2、窒息

3、大出血

4、张力性气胸

5、休克等创伤的处理及时、正确的“住院前创伤救治”和急诊室（急救车）抢救，可挽救不少危重患者的生命**常用的急救技术主要有：复苏、通气、止血、包扎、固定、和搬运等复苏的ABC程序Airway通气Breathing呼吸Circulation循环

早期急救处理创伤的处理1、复苏心跳、呼吸骤停时---现场：立即行体外心脏按压、口对口人工呼吸创伤的处理急诊室（车）：呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤；紧急时开胸心脏按压；药物除颤并兼顾脑复苏创伤的处理2、通气

呼吸道发生阻塞---很短时间使伤员窒息死亡抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。

创伤的处理呼吸道阻塞的原因主要有：（1）颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕吐物、分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫；气管损伤等；（2）重型颅脑损伤致深度昏迷，下颌及舌根后坠、口腔分泌物和呕吐物吸入或阻塞气管。（3）吸入性损伤，喉及气管黏膜水肿（4）肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤创伤的处理呼吸道阻塞的判断：a.根据受伤史b.受伤部位c.伤员表现:面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等创伤的处理必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以通气。创伤的处理常用的方法有1）手指掏出：颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。有条件可以用吸引管吸出。呼吸道通畅后伤员头偏向一侧或取侧卧位。创伤的处理

2）抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及深度昏迷而窒息者。抬起下颌角即可解除呼吸道阻塞。如有呼吸异常应迅速掰开下颌掏出或吸出口内分泌物、血液、血凝块等。呼吸道通畅后伤员头偏向一侧或取侧卧位。创伤的处理3）环甲膜穿刺或切开：在情况特别紧急，上两项措施不见效，又有一定的抢救设备时，先用针头作环甲膜穿刺，如不能满足通气需要用尖刀切开环甲膜，放导管并吸出气管内分泌物血液。注意切勿用力过猛，损伤后侧的组织如食道。4）气管插管5）气管切开：开彻底解决上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。创伤的处理3、止血

防止休克发生必须及时止血。注意出血的性质：

动脉出血--鲜红色，速度快，呈间歇喷射

静脉出血--暗红色，持续涌出，

毛细血管损伤--多渗血，呈现红色，自伤口缓慢流出

创伤的处理常用止血方法：1）指压法用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血的目的。指压法是应急措施，但因四肢动脉有侧枝循环，效果有限，且难以持久。应适时改用其它止血方法。2）加压包扎法最常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可以用此法。方法先将灭菌的纱布或无菌辅料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎创伤的处理3）填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。先用1~2层大的无菌纱布覆盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。此法止血不彻底，可增加感染机会，去除填塞物时又可以出现较大的出血。创伤的处理4）止血带法：用于四肢大出血，且加压包扎后无法止血的情况。放置位置：伤口的近端；止血带种类：局部充气式止血带—最好副作用小的橡皮管、三角巾、绷带—紧急时使用禁用细绳索、电线创伤的处理使用注意事项：①不过紧，以能止血为度②每隔1小时放松1~2分钟，且使用时间一般不超过4小时。③上止血带的伤员必须有显著标志，注明启用时间，优先转送。④松止血带之前—先输液输血，补充血容量，打开伤口，准备止血器材，然后放松止血带⑤因止血带使用过长，肢体坏死者，在原止血带的近端加上新止血带，然后截肢。创伤的处理4、包扎包扎目的保护伤口，减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用材料：绷带、三角巾、四头带。干毛巾、包袱布、手绢、衣服也可以代替。创伤的处理①绷带包扎：环形包扎、螺旋反折包扎、8字形和礼帽式包扎包扎。②三角巾：简单、方便、灵活。优点：全身不同部位的包扎；包括较大面积的创伤包扎；缺点：不便加压、不够牢固③四头带包扎：用于胸腹部包扎时较为方便，用于四肢包扎也不易滑脱。

四.包扎(bandaging)

1包扎方法:⑴绷带包扎

四.包扎(bandaging)

1包扎方法:⑵三角巾包扎创伤的处理包扎要求：动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体循环。包扎敷料应超出伤口边缘5~10cm。遇有外露污染的骨折端或腹内脏器，不可轻易还纳。若腹腔组织脱出，先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。创伤的处理5、固定

骨关节损伤必须固定制动—减轻疼痛;避免骨折端损伤血管和神经;并有利于防治休克和搬运后送.较重的软组织损伤也应局部固定创伤的处理固定物：夹板，木板、竹竿、树枝等固定范围：一般应包括骨折远近断端的两个关节，即牢靠又不可过紧。急救时可用自体固定法：上肢-胸廓，下肢-健肢创伤的处理固定的要求：有伤口出血者—先止血包扎—固定夹板—不可与皮肤直接接触，须垫以衬物尤其是夹板的两端，骨凸出部和悬空部位—方组织受压。急救固定为临时固定，到达救治机构—经处理后—及时行治疗性固定。产生的处理6、搬运

伤员经过初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗。正确的搬运可减少伤员的痛苦及副损伤创伤的处理（二）进一步治疗伤员到达救治机构后—即应对其伤情判断、分类，然后采取针对性的的措施救治。1、伤情判断：把需紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来。创伤的处理可分为三类第一类：致命性创伤如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸，只能短时的紧急复苏就应行手术治疗创伤的处理第二类：生命指征尚平稳的伤员，可以观察，必要的检查，同时做好手术准备第三类：潜在性创伤，性质未明确，有可能手术，应继续密切观察，并作进一步检查创伤的处理2、呼吸支持

维持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，保持足够的有效氧供。3、循环支持主要是抗休克。

循环不稳或休克伤员应建立一条以上静脉输液通道—必要可作锁骨下或颈内静脉穿刺，或周围静脉插管。--恢复有效循环血量。创伤的处理4、镇静止痛和心理治疗不影响检查治疗情况下—药物镇静止痛—剧烈疼痛可诱发或加重休克伤员可以有恐惧焦虑，个别伤后精神病—心理治疗利于康复。5、防治感染

遵循无菌原则，使用抗菌药物，伤后2~6小时应用预防应用延迟用药起治疗作用；抗感染能力低下的伤员用药时间需延长。开放伤—破伤风抗毒素创伤的处理6、密切观察：

注视伤情变化，特别是严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人；必要时进行生命指征的监测和进一步检查；病情变化，及时处理。7、支持疗法：

主要维持水电解质和酸碱平衡保护重要器官功能给予营养支持创伤的处理（三）急救程序

遵循程序---可提高工作效率；防止漏诊基本原则---先救命；后治伤创伤的处理可分五个步骤进行：①把握呼吸血压心率意识瞳孔等生命体征，视察伤部—评估伤情②对生命体征的改变作出迅速反应—抗休克心肺复苏③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查④实施各种合理的辅助检查⑤进行确定性治疗—手术等创伤的处理（四）批量伤员的救治

自然灾害，重大交通事故—分清轻、重伤分别救治。救治机构的分类抢救。以重伤员为主，并及时组织后送。创伤的处理（五）闭合性创伤的治疗浅表软组织挫伤：表现局部疼痛、肿胀、触痛等治疗先冷敷，12小时改用热或红外线治疗、包扎制动。药物治疗。血肿加压包扎，强大暴力造成的创伤防止漏诊闭合性骨折脱位：先复位、后选择固定进行制动头颈胸腹闭合伤:可能造成深部器官损伤—甚至危及生命—需仔细检查诊断，采取相应治疗措施创伤的处理（六）开放伤的处理：

大多数开放伤均需手术处理---目的修复断裂组织根据伤情而选择方式方法。伤口可分为：清洁伤口—无菌手术切口，可直接缝合污染伤口—有细菌污染但未构成感染，创伤早期的伤口可行清创术直接缝合或延期合感染伤口—先引流，然后再作其他处理创伤的处理破伤风抗毒素—伤后12小时内应用可以起预防作用污染、感染创口—根据程度，考虑抗菌素的使用浅表切割伤要根据伤口的具体情况实施清创和修复。创伤的处理浅表小伤口的处理：长1cm左右的皮肤、皮下浅层伤口，等渗盐水蘸干净组织裂隙-碘伏消毒皮肤-拉合伤口-碘伏消毒-包扎，7天内每日碘伏涂擦，10天去胶布。一般伤口的处理：清创术将污染伤口变成无菌创口，时间越早越好，伤后6~8小时内清创一般都可达到一期愈合创伤的处理清创步骤：①清洗皮肤②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块、及脱落的组织碎片，生理盐水反复冲洗③常规消毒铺巾④沿原伤缘切除创源皮肤1~2mm。必要时扩大创口，肢体部位沿纵轴切开，经关节处的作S形切口创伤的处理