中枢神经系统表面铁沉积症1例报告

中枢神经系统表面铁沉积症1例报告

干预中枢神经系统表面缺如血液黄素沉积（sscn）是一种罕见的综合征。特征性临床表现为感觉神经性耳聋、进展性小脑共济失调和圆锥形体辐射。特征性影像学表现为头颅MRIT2WI显示脑、脊髓表面线样低信号影,提示为顺磁性的含铁血黄素沉积信号;头颅MR磁敏感序列成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)对含铁血黄素信号更为敏感,其可显示更多并且更为确切的脑内多发低信号影,为诊断SSCN提供更多信息。SSCN的发病机制主要为慢性反复蛛网膜下腔出血,已明确病因的责任出血灶多由硬膜病变或肿瘤等所导致。对于病因明确、具备特征性临床表现及影像学表现者作出SSCN的诊断并不困难。但SSCN是一种进展性疾病,即从含铁血黄素开始沉积到出现该病特征性表现之前,存在相当长时间的无症状或不典型症状的中间期。在此中间期SSCN的诊断需要依靠影像学诊断。SWI对于显示小静脉血管、血液成分(如出血后各期代谢产物)、铁沉积等非常敏感,对脑内微出血灶的检出较常规T2WI等序列在检出病灶数目、显示病灶范围、显示微小病灶均有显著优势,可成为SSCN的早期诊断与病因诊断最敏感检查手段。对颅内血管畸形引起的SSCN报道不常见,颅内海绵状血管瘤为颅内血管畸形的一种,导致SSCN的报道更为少见。目前,全世界有12例海绵状血管瘤导致SSCN的文献报道[3,6,7,8,9,10,11,12]。本文报道1例以反复头痛为唯一临床表现的SSCN病例,SWI示脑干、小脑、颞叶等结构表面线样低信号影及临近脑脊液腔室的海绵状血管瘤1个,并结合文献进行分析,报告如下。影像学检查及诊断患者住院号834×××,女,24岁。以“反复发作性剧烈头痛6年,加重2个月”为主诉于2010年12月16日入住中国医科大学附属第一医院(我院)神经内科。现病史2004年前,患者无明显诱因出现反复发作性头痛,为持续性全头部胀痛,伴喷射性呕吐。每次头痛发生,逐渐加重,于1h左右达高峰,持续1h左右逐渐减轻,后又再次出现加重、减轻周期性交替,每年2~4次。无先兆、发热、耳鸣、视物不清、肢体瘫痪、意识障碍和尿便障碍。于当地医院行头CT未见异常。给予降颅压治疗2~3d可停止发作。近2个月,头痛发作频繁,缓解即再发,甘露醇效果不明显。入院体格检查神清语明,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反应灵敏,眼球向各方向运动充分,无眼震。眼底检查未见视乳头水肿。听力正常。脑神经检查亦未见异常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力对称正常,四肢腱反射正常,双侧Hoffuman及Babinski征均(-)。无不自主运动。双侧轮替试验可、指鼻及跟-膝-胫试验均稳准,Romberg征(-)。浅、深感觉均正常。内科系统检查无异常。实验室检查血常规、肝和肾功能、血离子和血糖等均未见异常。第1次腰穿(2010年12月4日,外院):压力350mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa),脑脊液色黄变,糖2.8mmol·L-1,氯化物118.8mmol·L-1,细胞数100×106/L,其中淋巴细胞80%,单核细胞20%。第2次腰穿(2010年12月15日,我院)压力高,应用20%甘露醇250mL静脉滴注后,CSF滴速较急,未测压,无色透明。生化结果:蛋白429mg·L-1,糖3.8mmol·L-1,氯化物123mmol·L-1,细胞数0×106/L,未找到隐球菌和结核菌。影像学检查头颅CT未见异常。在美国SignaHDxt3.0T磁共振扫描机上行常规及增强MRI。头颅MRI+增强(造影剂为钆喷酸葡胺)(图1A,B):T1WI未见异常。T2WI示脑干、小脑表面线状低信号影,提示为含铁血黄素沉积信号;小脑轻度萎缩;顶上小叶圆形低信号中伴有点状高信号,疑为海绵状血管瘤。增强后未见强化。在常规MRI扫描基础上行SWI序列扫描。成像参数:TR46.3ms,TE25.0ms,FOV220mm,DFOV280mm,层厚1.6mm,矩阵512×384。在ADW4.2工作站通过SWI后处理软件对相位信息进行后处理,得到校正的相位图像,获得重建SWI图像。头颅SWI:示脑干、小脑、颞叶等结构表面线样低信号影,提示为顺磁性含铁血黄素沉积信号,与T2WI相比较,SWI显示含铁血黄素沉积范围广;顶上小叶临近蛛网膜下腔较宽低信号中伴有点状高信号,与蛛网膜下腔相通,为海绵状血管瘤(图1C,D)。诊断影像学诊断示SSCN。结合存在临近蛛网膜下腔海绵状血管瘤,进一步支持诊断为SSCN。影像学检查及临床表现SSCN是一种罕见的综合征,由Hamill(1908)首次报道。目前国内外报道270多例。Tomlinson等(1964)将SSCN定义为感音性耳聋、小脑性共济失调、脊髓病、痴呆和慢性蛛网膜下腔出血相关联的综合征。患者发病年龄14~77岁(平均50岁),男:女性别比为3:1,病死年龄为29~78岁,发病至病死时间为1~38年。从发生慢性蛛网膜下腔出血导致含铁血黄素开始沉积到最初的临床症状出现,经历一段很长时间的中间期,少则数月,多则30年。一旦出现典型临床症状(如耳聋、共济失调等)是不可逆转的,但及时发现并给予干预,可以阻止SSCN的持续恶化。有学者根据发病机制将SSCN分为原发性和继发性,前者为脑膜渗血或代谢性原因所致。慢性蛛网膜下腔出血是继发性的发病机制,占该病的60%,常见原因包括:硬脑(脊)膜病变、颈神经根撕脱、因手术或外伤所致的假性脑(脊)膜膨出、肿瘤尤其是室管膜瘤等;少见原因为脑血管畸形,如动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤等。近年来,临近蛛网膜下腔的海绵状血管瘤导致的SSCN屡有报道。颅内海绵状血管瘤(cavernoushemangioma)作为血管畸形的一种,目前全世界有12例合并SSCN的报道[3.6~12]。所有病例中,均有蛛网膜下腔旁或脑室旁的颅内海绵状血管瘤1个或多个。本文病例常规MRI发现1个疑似颅内海绵状血管瘤后即行SWI检查,结果示顶上小叶临近蛛网膜下腔低信号中伴有点状高信号,且周围有较宽的低信号环,称为“铁环征”,为海绵状血管瘤的影像学特征性表现。该特征性表现可在MRI上被观察到,SWI显示更为清晰。该海绵状血管瘤与蛛网膜下腔相通。海绵状血管瘤具有微出血和血栓形成交替性发作的病程,而微出血事件导致血液成分间歇性释放入脑脊液腔室,可以解释最终导致含铁血黄素沉积的成因,这种出血称为亚临床微出血发作。由于脑脊液在脑桥池及第四脑室顶部流速最快、流量最大,因而SSCN在脑干及小脑处最易受累。SSCN的特征性临床表现为双侧感觉神经性耳聋、进行性小脑共济失调和锥体束征等。Ali等总结了之前文献报道的87例SSCN患者的临床特点,发现感觉神经性耳聋占95%,小脑共济失调占88%,锥体束征占76%,痴呆24%,膀胱功能障碍24%,嗅觉丧失17%,瞳孔不等大10%,躯体感觉症状13%;少见症状包括眼外肌麻痹、颈背痛、双侧坐骨神经痛及下运动神经元损伤。在疾病早期,耳聋可以是不对称性的,且主要是高频损害,患者常经1~12年后才完全失去听力或仅保留一小部分低频区听力,偶尔还可因第Ⅷ脑神经的前庭神经受累而出现眩晕,前庭功能检查可提示前庭-眼反射减弱或消失;小脑共济失调中,步态异常较四肢症状更为常见;脊髓病变症状,下肢轻瘫较四肢轻瘫为常见,伴发脊髓蛛网膜炎时可引发背痛。SSCN常可并发脑积水。大多数导致SSCN的慢性反复蛛网膜下腔出血都是少量和静息性的,但是还有相当比例(最多可达40%)的患者表现为突然发作的头痛和脑膜炎样症状。本文病例唯一症状即为反复发作的剧烈头痛,推测为活动性微出血所致。有些病例生前并无症状,死后尸解时才得到诊断。症状出现前的中间期长短可能取决于是连续性出血还是间断性出血,以及出血量的多少。也可在行头颅MRI扫描时偶然发现该病,此时少部分患者可发现早期症状,但大多数患者仍为无症状。有症状患者的大脑半球、颅后窝、脊髓部位的含铁血黄素沉积更广泛。SSCN的常规实验室检查常无特殊发现。脑脊液有50%患者出现出血、色黄变,也可以出现红细胞、噬铁细胞,铁蛋白均可升高。本文患者第1次腰穿脑脊液呈色黄变。SSCN的影像学检查:头颅CT无异常表现;头颅MRI检查可在影像学上确诊。MRI在T1WI常无异常改变,T2WI可在小脑、脑干、脑神经、大脑半球、脊髓等结构表面呈线样低信号影,为含铁血黄素沉积信号影。因铁的磁敏感性(磁化率)高,利用头颅SWI可以更好地显示含铁血黄素沉积的线样低信号改变,MRSWI表现具有特异性。SWI对于颅内蛛网膜下腔出血的检测敏感度为90.9%,T2WI敏感度为27.3%。SWI对于发现血液成分(如出血后各期代谢产物)、铁沉积、循环缓慢的低流量血管畸形等非常敏感,可检出更多微小病灶,有利于SSCN的病因诊断。本病例在SWI上可见脑干、小脑、颞叶表面低信号影,与T2WI相比颞叶病变清晰可见,显示小脑病变范围更广、脑干表面病灶更厚。对于病因明确,如脑肿瘤术后、硬脑膜病变等,具备特征性临床表现(双侧感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体束征、头颅MRT2WI或SWI显示脑和脊髓表面线样低信号影者,SSCN的诊断并不困难。但对于SSCN中间期或称早期阶段,患者往往无症状或缺乏特征性临床表现,诊断需要建立在对SSCN高度怀疑的基础上。对于出现少见症状,如不明原因的头痛,不明原因的膀胱症状等,应怀疑SSCN可能。一旦怀疑为SSCN,应行SWI检查:SWI显示脑、脊髓表面,尤其脑干、小脑蚓上部、颞叶、脑裂等线样T2低信号影,SSCN影像学诊断即可成立,若发现原发出血灶,或脑脊液铁及铁蛋白含量升高,可进一步支持SSCN诊断。鉴别诊断在影像学上应与其他T2顺磁性低信号疾病鉴别,如Wilson病(肝豆状核变性),帕金森病,Shy-Drager综合征等铁及铜代谢相关性疾病,鉴别点为临床表现及出现T2WI低信号的部位和形态,有些疾病在T1WI上有改变。临床上铁螯合剂的治疗疗效