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1例糖尿病肾病腹膜透析患者反复透析导管移位的护理
膜析碎石是代替一体化治疗的首选。引流不畅是腹膜透析置管术后的近期并发症之一,是影响腹膜透析效果的重要因素。2012年12月我科收治1例糖尿病肾病行腹膜透析患者,该患者反复发生透析导管移位,在对其采取手法及运动复位、结肠透析、腹腔镜下透析导管复位等多种措施后,导管移位仍时有发生;进一步对患者进行临床评估,认为糖尿病神经源性膀胱致尿潴留是导致该患者反复发生导管移位的根本原因。结合患者及家属意愿,最终采取耻骨上膀胱造瘘术,使导管复位。现将护理报告如下。1化疗后涤纶尿量下降男,61岁。2002年诊断为2型糖尿病,1个月前诊断为“慢性肾衰竭5期”。2012年11月16日行腹膜透析导管置入术,出院后行居家腹膜透析,方案为1.5%腹膜透析液2L,每日3次,每次留腹4h,超滤量约200mL/d。之后患者出现透析液出液不畅,超滤量减少,约-400mL/d,进液畅,尿量由800~1000mL/d下降为500mL/d,双下肢轻度水肿,为进一步治疗于2012年12月26日入院。入院检查示:肌酐493μmol/L,白蛋白22.1g/L,血钾2.82mmol/L;立位腹部平片:透析导管头端位于L3~4椎间隙左缘水平。考虑导管移位,予运动及手法复位未成功;12月28日予结肠透析,引出隔夜未能引出的透析液1000mL,1d后再次出现透析导管欠通畅;2013年1月3日行腹腔镜下透析导管重置术,留置导尿管导尿,1月7日拔除尿管,次日起超滤量持续为负,患者诉下腹胀,1月10日复查膀胱残余尿及腹部立位平片示:膀胱内有大量残余尿,透析导管位置偏高,再次导尿治疗后导管通畅。1月16日泌尿外科会诊后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术,术后透析液流出通畅,24h尿量750~1000mL,超滤量200~480mL,住院31d后腹胀症状好转,透析液进出通畅后出院。出院2周及1个月随访,患者病情稳定,膀胱造瘘及透析导管引流通畅,引流液澄清,色淡黄,造瘘口无红肿。2护理2.1患者住院初期导管移植原因的分析与护理2.1.1肠两种原因造成的并发症相关资料表明,腹膜透析患者发生导管移位的原因主要有:导管置入位置不当;导管引出时皮下隧道方向不当;便秘或腹泻等肠蠕动异常;伤口愈合前反复牵拉导管。该患者入院后主诉腹胀伴排便不畅(每3~5天排便1次,排便困难,大便干结),腹平片示肠道内积气积粪,给予胃肠动力药及结肠透析促进胃肠蠕动后引流出隔夜未放空透析液,且结肠透析后当日及次日透析液流出速度变快,提示肠蠕动减慢可能为导致该患者导管移位的因素。肠蠕动减慢会减弱降结肠向下蠕动对导管保持最低位的作用,且致腹腔压力增高从而抬高导管,同时由于进行透析,腹腔内充满透析液,透析液具有一定的浮力,导管稍微移位即易于漂浮在透析液表面,从而形成移位。本例患者存在致肠蠕动减慢的多种因素:(1)活动量减少。患者2年前出现视物模糊至视力丧失,不愿下床活动,平日以卧床为主。(2)低钾血症。患者此次入院时血清钾浓度为2.82mmol/L,是导致肠麻痹的一个重要因素。(3)低蛋白血症。患者入院白蛋白22.1g/L,易致肠道黏膜水肿。(4)胃肠植物神经受损。患者糖尿病多年,可能存在胃肠植物神经受损,引起消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低,胃肠动力异常。2.1.2饮食方面的指导(1)指导患者活动,尝试运动及手法复位。教会患者床上活动的方法如扩胸运动、深呼吸、适当抬臀等。协助患者床边做下蹲和起立动作,嘱患者尽量避免坐矮板凳或躺在床上跷“二郎腿”。根据腹膜透析管的位置按摩腹部进行手法复位,协助患者做腹部按摩操。结肠透析可通过清除肠内宿便和毒素,降低腹腔内压力从而使导管复位。入院后间断给予结肠透析,同时遵医嘱予多潘立酮片10mg口服,每日3次。(2)纠正低钾血症。研究表明,在持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者中,低钾血症的发生率为10%~36%。腹膜透析过程中钾的持续丢失及饮食中钾摄入不足是导致患者发生低钾血症的相关因素,遵医嘱予10%枸橼酸钾溶液20mL口服,每日3次,同时指导患者食用含钾丰富的食物如土豆、山药、西红柿、木耳、香菇等。(3)加强营养支持。根据主观综合性营养评估法评估患者营养状况:体质量较前降低且低于理想体质量,食欲差,进食量明显减少,以卧床为主,皮下脂肪厚度较正常值明显减少,大部分肌肉中度萎缩,双下肢轻度水肿,判断其营养状况较差。遵医嘱予多潘立酮片及莫沙必利等胃肠动力药增强患者食欲;根据患者饮食喜好,制定个体化饮食方案,每日摄入热量105kJ/(kg·d),蛋白质1.0~1.2g/(kg·d)。两餐之间各安排1次点心,水分量出为入。要求患者充分咀嚼食物,饭后保持直立或行走,以缓解胃轻瘫症状。采取上述措施后复查血钾4.92mmol/L,白蛋白26.3g/L,全身无水肿,体质量无下降,提示营养状况较前好转。但导管不畅仍时有发生,连续完善腹部立位片后均提示导管位置较高,与患者及其家属沟通后予腹腔镜下透析导管复位术。2.2透析液加入量利用腹腔镜复位移位的腹膜透析导管创伤小,能在直视下将移位的导管放入盆腔,剥离包裹的网膜,复位效果确实;缺点为需要全麻,对于老年患者,风险尤大。因此,术后严密的观察和护理非常重要。除实施全麻术后常规护理外,遵医嘱调整透析方案,因透析液进入腹腔后致腹压升高,可能会影响腹部切口愈合,术后控制透析液入量每次约1000mL,1周后腹部切口无异常,恢复正常入量。加强观察有无腹腔内出血及与气腹有关的并发症。每班观察腹部体征、腹围、切口渗血情况,尤其注意引流液的量、颜色、性质,若引流液呈鲜红色,患者出现血压下降、心率加快、面色苍白、出冷汗、肠鸣音消失等症状,提示可能发生腹腔内出血,汇报医生及时处理。术后持续低流量吸氧6h,可预防由于二氧化碳气腹造成的高碳酸血症,减轻二氧化碳刺激膈肌引起的肩背疼痛。患者术后生命体征平稳,未出现与腹腔镜手术相关的并发症。术后腹膜透析时导管功能较前明显改善。2.3患者住院后对导管转移的原因的分析2.3.1残余尿增多或尿浚留致高校膀胱内压大的原因本例患者拔除留置导尿管次日起超滤量持续为负,仪器检查示膀胱内有大量残余尿,再次置入导尿管后引流出尿液1000mL,此后透析导管再次变畅。考虑导管不畅与膀胱充盈有关。查阅相关资料发现,膀胱充盈也是引起腹膜透析导管移位而致引流不畅的原因之一,尤其是老年人膀胱对尿液压力反应减退,神经源性或乏力性膀胱的发病率较高,残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高,从而引起导管移位。本例患者患糖尿病10余年,多次检查膀胱内有大量残余尿,尿流动力学示膀胱感觉减退,考虑系糖尿病神经源性膀胱(DiabeticNeurogenicBladder,DNB)。DNB是糖尿病患者常见的泌尿系统慢性并发症,以排尿困难为主要症状,其发病率高,可达糖尿病患者的25%~85%。尿流动力学提示DNB早期出现膀胱感觉减退,膀胱容量增加,后逐渐出现膀胱残余尿增多。由于腹膜透析导管通常置于膀胱直肠凹处(陶氏腔),如膀胱内大量尿液潴留,胀大的膀胱推移导管致移位。此为导致该患者腹膜透析导管移位的重要因素。2.3.2腹泻透析患者的并发症膀胱造瘘术是治疗DNB的方法之一,不仅可以解除大量膀胱残余尿,而且能够较好地降低长期带管感染的概率,保持上尿路的低压状态,对尿毒症患者来说,可更好地保护残余肾功能。然而腹部留置引流管因可能增加感染概率是腹膜透析的相对禁忌证之一。向患者及家属做好解释,但患者因自身活动不便及家庭支持情况较差拒绝血液透析治疗,并表示同意行膀胱造瘘术。患者膀胱造瘘术取耻骨上约两横指处行纵行切口约1.5cm,与腹膜透析管出口处较接近,且患者腹部尚有腹腔镜切口,极易引起感染,术后护理要点主要为积极预防感染。2.3.2.造瘘管引流及放尿量监测邀请院内造口师对造瘘口及造瘘管的护理进行指导,结合相关文献后对患者采取以下护理措施:(1)保持造瘘口清洁干燥,每日用10%聚维酮碘消毒造瘘口皮肤,清除分泌物,覆盖3M伤口敷料。如造瘘口周围皮肤红肿,使用造口粉保护。本例患者经积极护理,造瘘口无红肿及分泌物。(2)保持造瘘管引流通畅,防止引流不畅引起尿潴留。观察造瘘管引流尿液的性状,患者造瘘后引流尿液为淡红色,考虑造瘘损伤血管所致,遵医嘱予生理盐水20mL+注射用血凝酶1U止血,每日2次,同时予生理盐水500mL膀胱冲洗,每日2次,持续5d后引流尿液转清,呈淡黄色。(3)保持集尿袋低于尿路引流部位,防止逆行感染。(4)每周更换集尿袋1~2次,为防尿碱沉积堵塞造瘘管,每个月更换造瘘管1次。(5)造瘘管不宜持续放尿,否则会导致逼尿肌废用性萎缩,最终引起膀胱挛缩,一般2~3h放尿1次以维持膀胱容量。经以上护理,患者出院前未诉膀胱不适,引流尿液清,造瘘口无红肿。2.3.2.感染与抗感染治疗观察透析液及尿液的颜色、性状;每周检查透析液常规及尿常规1~2次,及时发现腹痛、透析液浑浊、尿液浑浊等感染征象,如发生感染,遵医嘱进行抗感染治疗。该患者住院期间透析液清、透析液常规阴性,引流尿液清,尿常规示WBC6/μL,提示未发生腹腔及尿路相关感染。2.3.2.长期不愈合造瘘口血糖控制不佳是糖尿病神经病变的重要因素之一,且血糖控制不理想可使造瘘口长期不愈合。本例患者血糖控制欠佳,空腹血糖6.5~9.0mmol/L,餐后2h血糖9.2~12.6mmol/L,故加强血糖监测并根椐血糖随时调整胰岛素用量,指导患者避免高糖饮食。2.3尿胱透析术后并发症的预防患者尿量及超滤量减少,护理上维持水平衡、防止容量负荷过重至关重要。准确记录每日出入液量,严格遵守量出为入;评估患者饮水习惯,计算患者每日水分摄入量,指导其按计划饮水,严格限制钠盐摄入;监测体质量、血压、踝围等,观察有无水平衡紊乱征象;记录患者排尿情况,结合B超准确评估患者残余肾功能;尿潴留时以听流水声或轻叩耻骨上区等方式诱导排尿或导尿协助排尿;及时行腹膜平衡试验评估腹膜功能,指导腹膜透析方案制定,尽量少用高浓度透析液。经对症处理后导管通畅,但患者存在易致导管移位的多种因素,故应积极采取措施预防导管再次移位。如引流透析液时速度宜慢,放液时间不宜过长,以免由于虹吸作用导致大网膜包裹透析导管头端;指导患者采取正确的体位,勿取倒立及头低脚高位,避免进行较长时间的弯腰;妥善固定
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