张之文教授治疗咳嗽经验

张之文教授治疗咳嗽经验

咳嗽是临床上常见的疾病，可观察于各种疾病。中医对它的研究已有悠久的历史,早在《内经》中就有对其病因病机的具体论述,历代医家也积累了丰富的治疗经验。张之文教授从医40多年,对咳嗽的诊治有独到的见解,在临床上取得了良好疗效。现将其经验总结如下以供同道者共同学习。1临诊中表现肺热异常表现张老师认为治疗咳嗽时,应根据临床症状准确判断病位,并结合患者体质、年龄与基础疾病等多方面因素。虽然《内经》曰:“五脏六腑皆令人咳嗽”,但他认为主要在肺、脾、肝三脏。辨证关键点为咳嗽声音、咽部与胸部症状、咳痰及舌脉情况。咳嗽呈“空空响”,表明肺气不宣;呛咳或半声嗽,说明部位多在咽部;咳嗽初起,多由外邪侵袭所致,其中以风寒之邪、油烟及粉尘的刺激为主,它们从口鼻而入,经咽喉下传入肺,此时咽部症状(咽痒咽痛及充血)较明显,病位以咽部为主,兼及肺部;若有胸闷、胸痛或气紧,则说明邪已下传入肺;痰白质粘或黄痰、咳痰不爽,为肺热征象;痰白质不粘,量多易咳出,此为湿痰,说明病位已涉及脾,因脾主运化水谷,为“生痰之源”,当邪气下传犯脾,使其运化功能失常,则水液转为湿痰而贮藏于肺,引起咳嗽;若见脉弦,此为木火刑金,病位在肝肺两脏。2病、血、气相血流,结合应用2.1病位以咽部为主,属肺卫不宣者,常见咳嗽、无痰或少痰或咳痰不利,有明显的咽痒咽痛或咽部不适,或伴恶寒与气紧,查体见咽部充血或扁桃腺肿大或有淋巴滤泡增生等。以加味三拗汤为主方,药物:炙麻黄5～10g,杏仁15g,牛蒡子15～18g,桔梗15g,射干15g,瓜蒌壳15g,甘草3～6g。方中麻黄解表宣肺,杏仁降肺止咳,桔梗宣肺利咽祛痰止咳,两者一宣一降,以恢复肺的宣降功能;瓜萎壳清热化痰,宽胸散结,《本草纲目》称其:“治咳嗽,涤痰结,利咽喉”;牛蒡子与射干重在利咽。故本方具有解表宣肺、利咽止咳之效,用于治病在咽部为主的咳嗽效果颇佳,乃张老师之经验方。注意点:①麻黄宜用炙者,因生者重在发汗解表:而炙者重在止咳平喘;老人、小儿及体弱者,用炙麻绒代之,因炙麻绒发汗作用较麻黄弱;有高血压者,应去麻黄,因现代药理研究认为其所含麻黄碱可兴奋心脏,收缩血管,升高血压。②杏仁宜打碎入煎以充分发挥药效。③儿童用此方时,药量应相应减少。④使用本方时,不受舌脉限制,因患者年龄体质及病史不同,舌脉千差万别,不一定有典型的风寒或风热舌脉,贵在根据舌脉加减。如见舌苔白腻,可加苍术、藿香以解表除湿;见舌红苔薄黄,可加金银花、连翘以解表清热。2.2病位以肺部为主者,常见咳嗽或伴喘息、气紧、胸闷,或胸痛,痰白质粘,咳痰不爽等,而咽部症状往往不明显,以萎杏桔贝汤为主。本方乃叶天士之经验方,何廉臣说“其轻清气分痰热,如陈氏清肺饮(陈耕道《疫痧草》方)或叶氏萎杏橘贝汤(萎皮、杏仁、蜜炙橘红、川贝、桔梗、枇杷叶、冬瓜子、冬桑叶)。此皆能清化肺气,通调水道,下输膀胱,俾气分伏热上能从咯痰而出,下能从小便而出”。故本方具清热宣肺化痰之效。若见舌苔黄厚或黄腻,此为痰热结胸证,用小陷胸加枳实汤(瓜萎、半夏、黄连、枳实)以分解痰热。本方出自《温病条辨》,原治阳明暑温、水结在胸而见“脉洪滑,面赤身热头晕,不恶寒,但恶热,舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭”诸症,但本方辛开苦降,有清热化痰之功,张老师又遵叶天士之语“必验之于舌,或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤”(《温热论》),故将其引申应用于咳嗽见舌苔黄厚或黄腻者。2.3病位在肺脾者,常见痰多色白,质不粘但又未至清稀如水的程度,咳嗽可能不重,此属脾虚失运,土不生金,以枳桔二陈汤为主方。方中二陈汤燥湿化痰,理气和中;枳壳降气,桔梗宣肺气,两者配合,一升一降以恢复肺的宣降功能,清·杨玉衡《伤寒瘟疫条辨》即载有桔梗枳壳汤以治咳,认为“此二味,苦下气而散痞满,寒消热而除咳嗽也”。若痰清稀如水,此为饮邪内伏,当用苓桂术甘汤加味。2.4病位在肝脾者,除咳嗽咯痰外,常见脉弦或患者有高血压,此为木火刑金之咳嗽,治当平肝泻肺止咳,方用葶苈大枣泻肺汤合泻白散加味。葶苈大枣泻肺汤原治肺痈而见吐如米粥、喘不得卧等症,它有较强的泻肺功能;泻白散为泻肺清热、止咳平喘之主方,如《医方考》曰:“肺火为患,喘满气急者,此方主之”。肝为将军之官,当其反侮肺金时,除非强力泻肺,否则难以平其上炎之势,而上两方合用则泻肺力量大为增强,故将其用于木火刑金之咳嗽。所加之药以清肝平肝药为主,如刺蒺藜、菊花、僵蚕、决明子等。3油气相色,培育宣降能力张老师治咳嗽时常用配对药有炙麻黄与刺蒺藜。炙麻黄易动阳,而刺蒺藜可潜阳,两者配合,既取麻黄解表止咳之用,又可去其动阳之副作用,且刺蒺藜亦可降气止咳,如《名医别录》载其“主咳逆伤肺”。桔梗与枳壳,枳壳降肺气,桔梗宣肺气,两者一宣一降,正符合肺的宣降功能特点。葶苈子用量偏大,张老师认为它虽泻肺力峻,但对于痰饮咳喘重着,用量大并不会伤正。这与冉雪锋的观点相似,他在《大同药物学》中称:“葶苈芳香滑润,为三结宣窍之利器,破坚逐邪之良药……注家所谓虚症忌用及不可过剂,乃中人下知识”。常用化痰药为侧柏叶、旋覆花,侧柏叶可清肺止咳,现代药理已发现它可镇咳祛痰,舒张支气管平滑肌;旋覆花可消痰下气,《景岳全书·本草正》载“旋覆花……开结气,降痰涎”,现代药理亦发现它有镇咳祛痰平喘作用,由此可知,两药化痰作用较强,又无大热大寒之弊,故在各型咳嗽中均可加。4桑菊饮加味治风热犯肺张老师认为咳嗽的治疗效果与患者的生活起居密切相关,故常建议患者避免油烟、粉尘、废气等的刺激;少食或忌食辛辣油腻食物,但不忌鸡蛋、牛奶等优质蛋白质食品,因为它们可补助正气以扶正祛邪;进行适当的体育锻炼以增强体质,老年人每天宜散步1h以上;注意保暖,避风寒。病例介绍[例1]孙某某,男,13岁,于2005年7月15日初诊。以咳嗽4d为主诉。患者4d前因受凉后出现咳嗽,咳嗽剧烈,呈阵发性,无痰,咽痒痛,咽部充血明显,无胸闷气紧,二便正常,舌脉正常。胸片示心肺无异常。辨证:风寒犯肺,咽喉不利。治法:宣肺解表利咽。方用加味三拗汤加减。处方:炙麻黄6g,杏仁12g,瓜萎壳12g,牛蒡子15g,桔梗12g,射干12g,玄参12g,大青叶15g,蝉衣10g,苏叶15g,前胡15g,甘草8g。3剂,水煎服,每日1剂。二诊:咳嗽明显好转,仍无痰,伴流清鼻涕,打喷嚏,咽部充血减轻,舌质边尖红,苔薄黄,脉正常。证型已转为风热犯肺,但病情较轻,故用桑菊饮加减。处方:薄荷(后下)8g,桑叶12g,菊花15g,蝉衣10g,刺蒺藜12g,杏仁12g,桔梗12g,玄参15g,牛蒡子15g,大青叶15g,乌梅10g,前胡12g,旋覆花(包煎)15g。服上药3剂后病情痊愈。按:患者因受凉后出现剧烈咳嗽,属风寒犯肺。但小儿为纯阳之体,易于化热,故见咽部充血,治疗上应外散风寒以解表,内则宣肺利咽以止咳,故用加味三拗汤加味。处方中加苏叶以助麻黄散风寒及止咳消痰之力;加玄参、大青叶以增强凉血利咽,加前胡以增杏仁降逆止咳之力;加蝉衣以祛风止痒;甘草用量大,是因其既可调和诸药,又可祛痰止咳。服3剂后咳嗽减轻,但伴打喷嚏、流清鼻涕等表证且舌边尖红、苔薄黄,此为风热犯肺之象,但病情较轻,故用辛凉平剂桑菊饮加减,方中加乌梅既敛肺止咳,又防薄荷、蝉衣等药发散太过。本案前后两诊用方不同,说明临床上应注重辨证,有是证用是药,而不可拘泥于某一方药。[例2]郭某某,男,88岁,于2005年9月12日初诊。以咳嗽1个月余为主诉来就诊。患者1个月多前因感冒后出现咳嗽,曾于四川省人民医院住院20d,诊断为“间质性肺炎,肺纤维化”,出院后仍咳嗽不止。刻诊:咳嗽,以夜间为重,咳白色粘痰,又因前数日受凉而伴鼻塞、流清鼻涕,纳差,神疲,舌暗红,苔花剥欠润,脉弦数,测血压20.5/12.5kPa。辨证为木火刑金,治以平肝泻肺止咳,方用葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。处方:葶苈子10g,桑白皮12g,地骨皮12g,刺蒺藜15g,菊花12g,僵蚕8g,侧柏叶15g,瓜蒌壳12g,麦冬15g,蝉衣10g,苏叶5g,麦芽、谷芽各15g,山楂、神曲各15g,甘草6g。5剂,水煎服,每日1剂。二诊:服上药后咳嗽明显减轻,现白天咳数声及睡觉刚躺下时咳数声,痰减少,色白质粘,咳痰不爽,无鼻塞及清鼻涕,精神与食欲亦好转,舌红少苔欠润,脉弦数。病情好转且未变为它证,效不更方,如下:葶苈子10g,桑白皮12g,地骨皮12g,瓜蒌壳15g,麦冬15g,刺蒺藜15g,侧柏叶18g,菊花15g,前胡15