刘以敏治疗过敏性紫癜经验

刘以敏治疗过敏性紫癜经验

刘益敏主任是云南省中医儿童著名专家之一。他从事医疗、教育和科学研究40多年，具有丰富的知识和经验，为解决儿童疑难疾病并取得了显著成效。笔者有幸作为第三批全国名老中医药专家学术经验继承人,侍诊案侧,受益匪浅。现将导师诊治小儿过敏性紫癜经验予以报道,以飨同道。过敏性紫癜是小儿时期常见的变态反应性疾病,以皮肤紫癜、消化道出血、关节肿痛和肾炎等症状为主要临床表现。本病的患病年龄有增高的趋势。西医通常采用抗过敏、激素等疗法,由于停药后有复发弊端,中医治疗本病越来越受到重视。1病因病机中医学认为,本病乃病邪侵扰机体,损伤脉络,离经之血外溢肌肤黏膜而成。其病因大多与饮食和居住环境有关,或为敏感体质。1.1皮肤热毒内侵小儿“易寒易热”发病后多从热化,风邪侵袭,风与热邪相合,风热之邪侵袭肌肤,邪热伤血,络脉受损,血液外溢,故皮肤血斑。因风邪为患,风性善行数变,故皮肤疹点出没迅速。热毒内侵,灼伤血络而见紫癜。风热夹湿或内蕴之湿热相搏,下注膀胱,灼伤下焦之络则见尿血,瘀阻于关节之中则见关节肿痛。1.2血气血药,质血清养血《景岳全书·血证论》云:“动者多由于火,火盛则逼血妄行。”血性受寒则凝,受热则行。感受热邪,或素体热盛,日久郁热化毒化火动血,灼伤脉络,迫血妄行,血液溢出常道,外渗肌肤而成为紫癜。血溢胃肠则吐血、便血;血溢脉外,痹阻关节则痹痛。1.3血液抑制皮肤紫癜乃离经之血瘀积而成,若瘀积不去,不仅有碍新血之化生,且出血症状也难于纠正。1.4脾主统血,主运化瘀阻络脉禀赋不足或紫癜反复发作,气血耗损,气虚无力推动血液运行,瘀阻络脉,日久脾脏受累。脾主统血,主运化;为气血生化之源,脾气健旺,生血充盈,则血液健全,病程日久,损伤脾胃;脾失统摄,则血不健全,失其静守之性,而逸出脉外,脾失统摄,肾失封藏而出现紫癜反复,尿血,甚至蛋白尿。1.5肝肾阴虚瘀血阻络肝藏血,肾藏精,精血相生。紫癜后期累及肾。虚火内生,虚火浮游扰动血液外溢,导致紫癜。2风邪气湿邪,阴邪红邪,三阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病小儿过敏性紫癜起病急,变化多。初期多属实、热,火瘀并挟风邪、湿邪。中后期属气虚、阴虚,病位多在肺、脾、肾、肝,在治疗中多祛风、清热、凉血、除湿,滋水涵木、温脾固肾。2.1疏风热化血此证多因外感风热之邪,伤及血络,络损血溢所致,在临床上多见。本证有42例,占36.2%。临床特征是急性发作,病程短,多在5天以内,除见紫癜外,数日前多有上感史或近日仍有发热,但热势不高,皮肤瘙痒,咽干思饮,舌边尖红苔薄白。治宜疏风清热,化血散瘀,方用:基本方组成荆芥(炒)、防风、绿豆、红饭豆、黑豆、银花、连翘、茜草(炒)、仙鹤草、紫草、赤芍等,皮肤瘙痒明显加蜂房、蝉蜕;咽红肿痛明显加射干、乌梅、僵蚕。2.2风凉血,消血消斑本证有24例,占20.7%。临床起病急,紫癜颜色深红,烦渴,大便干结或鼻衄,尿血、便血,舌质红。治宜清热凉血,化瘀消斑,取犀角地黄汤之意。水牛角末、丹皮、黄连、生地、防风、金银花、乌梅、夏枯草、白茅根、赤芍、山楂等。壮热者用石膏、知母,瘀斑稠密加花蕊石、云南白药(内服),便秘加大黄(开水浸泡后兑服)。2.3黄毒、血消斑、聚于关节本证有10例,占8.6%。素体湿热壅盛、热毒内伏、日久化毒化火动血,外渗肌肤而出紫癜。复感外邪,聚于关节。临床表现紫癜外,还有关节肿痛和血尿、蛋白尿。治宜祛风除湿、凉血消斑,药用:水牛角末(先煎)、荆芥(炒)、茜草(炒)、紫草、丝瓜络、粉葛、木瓜、丹参、丹皮等。若有蛋白尿加小蓟、蝉蜕、土茯苓、薏苡仁、旱莲草等。2.4滋养红细胞及清营凉血瘀血阻络本证有25例,占21.6%。临床起病较缓,紫癜反复,伴烦渴、盗汗,尿检有红细胞及白蛋白。舌质红。治宜滋水涵木、清营凉血,药用:生地黄、丹参、淮山药、旱莲草、女贞子、小蓟、丹皮、赤芍、荠菜花、茜草、阿胶等。尿血加琥珀末、小蓟等,尿蛋白不消失加蝉蜕、白术、薏苡仁。2.5肾健脾、嘴唇型本证有15例,占12.9%。多为病程长,此证为紫癜反复或内服激素患者。除紫癜不明显外,伴有大量蛋白尿,神倦乏力,汗出多,口淡无味,尿频,舌质淡。治宜温肾健脾、益气摄血为主,自拟方:生黄芪、太子参、芡实、莲子、淮山药、仙鹤草、白术、补骨脂、益母草等。以上5型如伴关节肿痛者加木瓜、叶下花、川牛膝、伸筋草等;如有腹痛者加延胡索、甘松、刺猬皮、小茴香等。用法:水煎服,每日1剂,病程2周~1个月。剂量随年龄增减。3治疗效果3.1治疗效果标准依据国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》。复发率为随访半年的复发情况。3.2结果见表2。4药物治疗-计算案1杨某,男,11岁。2003年5月6日初诊。双下肢瘀点反复出现,蛋白尿1月余。患儿1月前,双下肢瘀点反复出现,压之不褪色,3日后小便黄混浊,曾到外院就诊,确诊为“过敏性紫癜肾炎”,曾住院治疗10余日,双下肢瘀点反复出现,小便混浊,伴汗出多,无头昏乏力,无浮肿,饮食一般,大便可,舌质红,苔白腻,尿液分析:白细胞2~3个/HP,红细胞4~8个/HP,尿蛋白(++)。血小板:350×109/L。诊断:过敏性紫癜肾炎(属气阴两虚,湿热夹瘀型)。治宜益气养阴,佐清热利湿,药用生黄芪15g,生地12g,茯苓、粉丹、紫草、炒茜草各10g,仙鹤草15g,蝉蜕6g,白茅根10g,昆明山海棠15g,小叶石韦、山楂、淮山药各10g,枣皮9g。5月10日,服3剂后二诊,双下肢瘀点变淡,无新的瘀点出现,汗出少,尿液分析:白细胞0~2个/HP,红细胞2~4个/HP,尿蛋白±,舌脉同前。效不更方,继投3剂。5月15日三诊,双下肢瘀点消失,无新的瘀点出现,汗出不明显,饮食一般,二便调,舌质淡,苔微白,尿液分析:白细胞0~2个/HP,尿蛋白-上皮细胞少许。为巩固疗效,续投下方6剂:生黄芪、淮山药、山楂、蝉蜕、小叶石韦各15g,土茯苓30g,茯苓、生地各10g,生草6g,白茅根、昆明山海棠15g,花蕊石(煅)30g,白花蛇舌草30g,茺蔚子15g。患儿近1月未再出现紫癜,1周复查尿液分析:白细胞0~2个/HP,尿蛋白阴性。告之患儿注意饮食,避免劳累,定期复查。按患儿以小便混浊,双下肢瘀点反复出现为主诉,尿液分析,蛋白尿为主,白细胞、红细胞反复出现。患儿病程一月余,属气阴两虚,肾络瘀阻,治益气养阴,佐清热、利湿、化瘀之药,病情好转,巩固疗效。案2聂某,女,11岁。2004年5月16日初诊。双下肢瘀点反复出现两月余。双下肢瘀点反复出现,压之不褪色,汗出多,曾伴腹痛和关节痛,小便混浊,大便干结,饮食一般,口渴饮水,舌质红,苔白腻,尿液分析:红细胞10~20个/HP,尿蛋白++~+++;曾内服激素2个月,现激素每日内服3片,2个月尿蛋白波动在++~+++之间。就诊时尿液分析,颜色混浊,蛋白+,红细胞6~12个/HP,白细胞4~5个/HP。血小板:320×109/L。诊断:过敏性紫癜肾炎(肝肾阴虚,瘀血阻络),治宜滋养肝肾,活血化瘀为主,药用生黄芪30g,茺蔚子、白茅根、茯苓各15g,茜草12g,花蕊石(煅)30g,仙鹤草、枣皮各10g,生地15g,粉丹、旱莲草10g,女贞子、蝉蜕、昆明山海棠各15g。服上方6剂后,汗出减少,小便较前清,泡沫少,大便调,饮食可;舌脉同前。尿液分析:红细胞10~15个/HP,尿蛋白±。效佳,在上方基础上加大消蛋白药之剂量,以免前功尽弃。生口芪60g,茺蔚子15g,茯苓、泽泻、枣皮、熟地、粉丹皮、山楂各10g,小叶石苇15g,蝉蜕10g,掉毛草25g,淮山药、补骨脂15g。三诊,服上方3剂后复诊,小便清,无泡沫,大便调,饮食可,舌质红,苔薄白,脉细;尿液分析:红细胞2~3个/HP,尿蛋白-。效不更方,继投3剂。四诊:双下肢无新的瘀点出现,无腹痛,无关节痛,小便清,无泡沫,大便一日一行,饮食一般,汗出不多,舌边红,苔薄白,脉细;尿液分析:红细胞,2~4个/HP,尿蛋白阴性,上方加小蓟9g,薏苡仁10g,去昆明山海棠,继投六剂,嘱患儿注意休息,定期复查。5泻热除满,消滞阴消热过敏性紫癜是儿科常见的一个血分病症。近年来,本病的患病率有增高趋势。笔者在跟师学习中,将所遇到的该病患儿进行了治疗效果的分析,从初步统计结果来看,本病的有效率高达99.1%,治愈率为84.5%。这些数据仅是从小样本资料中初步得出,但从总体疗效可以看出,刘师对于本病的辨治确有独到之处,值得进一步深入研究。治疗本病,西医通常采用抗过敏、激素等疗法,由于停药后有复发弊端,故中医药疗法越来越受到重视。关于此病,中医的看法是,“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血”(《灵枢·百病始生》),认为络脉受损血液不循常道而外溢是形成紫癜的主要病机。在治疗过程中,刘师教导笔者:对于此病,首辨缓急虚实,辨表热里热,辨瘀斑色泽和大小,分清病因,伴随