问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范

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--内页能够根据需求调节适宜字体及大小--问诊技巧及评分原则原则化病人问诊及问诊规范(总14页)问诊技巧及评分原则原则化病人问诊及问诊规范一、问诊的概念及重要性问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在通过问诊可理解疾病的发生、发展、诊病通过、既往健康及患病状况等，对现病的诊疗有很重要的意义，特别是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态变化时先出现症状，有助于早期诊疗疾病。二、问诊的办法与技巧1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。2、问诊普通从主诉开始，逐步进一步有目的、有层次、有次序的进行询问，如先问：“你哪里不舒适”、“你这症状有多长时间（有多久）”3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗”，恰当的提问应是“你除胸痛外尚有什么地方痛吗”4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。6、及时核定患者陈说中的不确切或有疑问的状况，如病情与时间，某些症状与检查成果等，提高病史的真实性。三、问诊内容（住院病历所规定的内容）（一）普通项目涉及姓名、性别、年纪、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等11项。（二）主诉：患者感受最重要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要因素以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”统计主诉要简要，不可采用诊疗用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊状况时，可用下列方式统计：①如病情没有持续性时，可统计“前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如现在无症状，诊疗和入院目的又十分明确时，可统计为“白血病复发2周，规定入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。（三）现病史：是病史的主体部分，涉及疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、具体的询问。1、起病的状况及患病的时间，询问患者的疾病是急起还是缓起，不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等。有的起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的状况可用年、月、日、时、分钟计算。2、重要症状特点：涉及重要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓和或加剧的因素。这些对于理解是何系统或器官的疾病及其病变的范畴和性质有很大的协助。例如消化性溃疡，重要症状特点为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中重复发作或缓和，秋末春初加重等特点。3、病因与诱因问诊时尽量理解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境变化、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和防止。4、病情的发展与演变指在患病过程中重要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如忽然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。5、随着症状在重要症状的基础上又出现一系列的其它症状，这些随着症状常是鉴别诊疗的根据。由于不同疾病可出现相似的症状，因此单凭一种症状无法判断是哪种疾病，必须要问清随着症状诊疗才有方向，例如急性上腹痛可有多个因素，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应当考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按普通规律应出现的随着症状而事实上没有出现时，也应将其统计于现病史中以备进一步观察，由于这种阴性症状往往含有重要的鉴别诊疗意义。6、诊治通过患者在本次就诊前接受过其它医疗单位诊治时，应询问作过什么检查成果如何诊疗什么病用过什么药品治疗（涉及药名、剂量、途径、用药时间）疗效如何7、病程中的普通状况应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的状况，这对全方面评定患者的病情，预后以及应采用什么辅助治疗是很有用的。（四）既往史既往史涉及患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（涉及多个传染病）、外伤手术、防止注射、过敏史，特别是与现病史有亲密关系的疾病，例如：冠心病和脑血管意外的患者应询问过去与否有过高血病史等。（五）系统回想它可协助医师在短的时间内扼要地理解患者除现病史以外的其它各系统与否发生过现在尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回想的询问涉及下面10个器官、系统的症状：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节、神经系统，精神状态。（六）个人史涉及社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、吸烟史、饮酒史，血吸虫接触史，有无不洁性交及性病史。（七）婚姻史记述未婚或已婚，结婚年纪、配偶健康状况、夫妻关系等。（八）月经史和生育史月经初潮的年纪、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年纪。妊娠与生育次数和年纪，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等状况。（九）家庭史询问双亲、兄弟、姐妹及儿女健康与疾病状况，有无与患者相似的疾病，有无遗传性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡的直系亲属要问明死因与年纪。------------------------------------------------------------------------------------------------------1.首先问诊要程序化。

也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应当有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念合用于全部临床学科。2．言简意赅。

也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容重要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、随着的症状、既往病史等。

首先我们谈谈如何问时间。

下面有一种问法：

病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了这种问法适宜吗？

回答这个问题之前，先让我们来看一种例子：一种病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！由于诸多状况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了”的问法不适宜。对的地问法应当是：肚子疼从什么时候开始的如果这样问我们可能得到三种答案：

1．能说出精确的发病时间。

这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种状况见于忽然发病并且开始即为激烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引发。

2．说出大概时间。

只能回想起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种状况多见于开始疼痛较轻的病人。后来疼痛能够逐步加重。多见于炎症性疾病。

3．说不出发病的时间。

这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫协助他回想。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等。协助他尽量的回想起发病的大概时间。炎症疾病居多至此，我们已经问出了一种发病的时间，那我们是不是就能够确认这个时间了呢不见得！譬如说，一种病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛有的会说：其实上午起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了上午。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常碰到的一种状况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要懂得的是其初始的时间。这一点必须搞清晰！

小结：时间问诊重要是三句话

（1）肚子疼从什么时候开始的

（2）在那以前疼不疼

（3）确实不疼吗2.问腹痛的部位：

腹痛的部位很重要，由于它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想懂得的。

腹痛的部位涉及下列几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。

最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一种地方。往往也阐明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一种部位，后来变成了另外一种部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过理解腹痛转移的特点我们也能够拟定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们能够考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们能够认为是急性胆囊炎。即使转移性腹痛有很强的病位批示性，但也有被其蒙骗的时候，譬犹如是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。诸多外科大夫经历过原来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就规定我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所理解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛急性阑尾炎的炎症是由内向外逐步发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，体现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引发右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位精确的右下腹痛。能够看出，它有一种从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，因此急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完毕，最少也得2－3小时，长的能够十几个小时，普通需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也能够出现转移性右下腹痛，开始时忽然上腹或右上腹激烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度能够很快，有的在20分钟之内就能够完毕。能够这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完毕的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会精确找到发病部位。譬如一种右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们能够认为他是肝胆疾病；一种侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们能够必定的说，他的病位在输尿管。

普通来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

小结：

腹痛部位具体的问法是：

（1）开始哪痛

（2）后来呢

（3）现在哪痛

（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间

（5）哪最痛

（6）除了肚子外，别的地方疼吗譬如肩、背、腰、腿

注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。3．问腹痛的性质：

腹痛按性质分重要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。

炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐步加重。典型的如急性阑尾炎。

化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛激烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓和期。普通是腔道阻塞后痉挛收缩的成果，它能够反映出梗阻的性质和程度.现有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表达炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。

从上面的叙述我们能够看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中与否含有阵发性就能够区别这几个疼痛。

腹痛性质的问诊应当是这样的：

（1）刚开始时疼的厉害吗？

这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。

（2）后来是轻了还是重了重要是用其问清晰是持续性加重，还是没变化。

（3）是始终疼，还是一阵一阵的看看是不是绞痛。

（4）有不疼的时候吗重要是想理解疼痛是不是持续性的。

（5）如果有阵发性疼痛，还要问清晰之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间”

4.问他状况：随着症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊疗和鉴别诊疗也有很强的批示性。随着的症状有发热、恶心呕吐、二便状况、腹胀、女性的月经等。

发热：重要理解有无、高低、先后。在临床上，我们经常碰到病人不懂得自己已经发热，特别是不懂得什么时候开始发热的。每当这个时候，我们能够问他发过冷没有如果有，阐明从那时起就已经发热了。普通来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发热，则为外科病。

不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们能够作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但忽然吸取大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，因此急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的状况，有助于诊疗。临床上我们重要问清晰呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。普通状况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，阐明有狭窄或结石，要主动手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁阐明位置高。呕吐物的性质也很能阐明问题，如呕吐咖啡样物的阐明是上消化道出血，呕吐宿食者阐明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也诸多。大家自己总结吧。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊疗很有协助，譬如我们碰到过一种急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土造成的，最后诊疗为肠扭转。既往史也很重要。

其它状况问诊小结：

（1）除了肚子疼，尚有别的不舒适吗譬如发热、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。

（2）开始肚子疼的时候，你在干什么肚子痛怎么引发来的，自己懂得吗肚子疼之前感冒过吗

（3）原来闹过这个病吗

（4）日常有什么病吗譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清晰。

至此，急性腹痛的普通状况就理解的差不多了。能够根据这些资料，作出初步的考虑。病例介绍病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时生命体征：体温度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料。3与病人讨论初步诊疗。4离开检查室后完毕对应答案。（考站门上张贴）医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗患者：好。医生：您叫什么名字（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：XXX医生：多大岁数患者：XX岁。医生：您哪里不舒适患者：我小肚子痛，疼的很厉害。（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）医生：哪边疼患者：右边医生：什么时候开始的患者：早上6点左右医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗患者：是的医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂同样痛，还是激烈的痛患者：是激烈痛医生：疼痛前，您做什么事情了吗患者：排便了。医生：除了右下腹痛尚有别的地方疼吗患者：没有医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有患者；恶心。在医院吐了一次。医生：与否昏倒过患者：没有医生：与否摸到过下腹部有包块患者：自己从未摸过肚子里有无包块。医生：阴道流血了吗（诱发因素随着症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）患者：没有医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题能够吗/患者：能够医生：您月经好吗患者：正常医生：本次月经是什么时候患者：已干净20多天了医生：每次来月经肚子痛吗患者：没有医生：您白带多吗患者：还能够医生：有什么特殊的气味吗患者：没有（加重症状时的状况）医生：腹痛时，自己发热\怕冷吗/患者：没，自己不知发热，到医院才懂得度，有一点发热（加重症状时的状况）医生：您用什么办法避孕患者：上节育环已经4年了医生：以前您看过妇科病吗/患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。（过去史个人史）医生：普查中医生与否告诉您有妇科病患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。医生：有多大，清晰吗患者：仿佛说是鸡蛋大小医生：您摸到过这个包块吗/患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史）医生：三年来，你又检查过没有患者：没有，由于我调到这个单位时间不长。另外，我也没有什么不舒适的感觉。这三年就没有去看妇科病。医生：您再想一想，除了这个病外，您还得过其它病吗患者：仿佛没有，我身体始终较好。医生；饮食怎么样患者：较好医生；身体见瘦没患者：没医生：大小便都好吗患者：正常（过去史个人史）医生：我还想问您某些别的问题能够吗患者：好医生：您月经十几岁来的患者：12岁医生：按月来吗患者：每月前后错5~6天（婚育史月经史：初潮月经）医生：每次来几天患者：3天医生：多大岁数结的婚患者：21岁医生：有几个孩子患者：一种男孩，已经5岁了医生：您爱人有病吗患者：没有医生：您吸烟，喝酒吗患者：不医生：家里有人长瘤子吗患者；没有医生：好，我想有关病情我们临时说到这里，你排尿了吗若没有尿我们去做一下妇科检查患者：我已小便一次，能够去检查了。（个人史家族史与病人讨论下一步检查安排）笔答卷一.该病人的诊疗，首先应考虑：C.卵巢囊肿蒂扭转（对的）二.为明确诊疗，简便有效的检查首先应选择：A.B超B.腹平片C.CTD.胃肠透视E.输卵管碘油造影四如果妇科检查后，下腹痛有所缓和，你应如何解决：A.仍需急诊开腹探查B.住院观察，择日手术C.抗感染D.留急诊室观察E.回家观察病例介绍：病人男性，28岁，因上腹痛半月来诊生命体征：体温：度脉搏：70次/分呼吸：16次/分血压：120/75医生：我是医大五年级实习医生,我姓X。今天我来理解您的病情，但愿您能合作。您贵姓怎么称呼您患者：我姓X，很愉快见到您。（检查者介绍自己的姓名、职务和职责，询问病人的称呼）医生：您感觉哪儿不舒适患者：我就是心口疼（手按压心窝部不舒适），想让您看看终究是什么病，是不是得癌症了医生：您不用着急，半个月的胃疼不像癌。您放心，我给您好好检查一下，千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。患者：您这样一说我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指剑突下偏右的位置）（主诉：上腹疼半个月）医生：您心口疼多长时间了患者：半个月前始终疼到现在还在疼。医生：您能讲一讲都怎么疼法的么例如是一阵阵的疼还是一种劲的疼是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不患者：是一种劲的疼，能忍受。医生：疼时往哪个地方窜不患者：往右后背窜疼。医生：您能想起来引发心口疼的因素么患者：这次疼是由于我持续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么患者：将近饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还始终疼。医生：您在讲一下心口疼与吃饭有无关系是吃饱了疼还是饿了疼患者：快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。医生：除了心口疼尚有哪个地方不舒适么患者：有！除了心口以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。医生：吐的是当顿的饭么有血没有患者：是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。（减轻因素：进食及药品—小苏打，随着症状：烧心、反酸、恶心、吐食物）医生：您大便好不好患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油公路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。医生：小便正常不尿黄不有人发现您眼睛黄不患者：尿正常。没人说我眼睛黄。医生：您觉得发热不患者：不觉得热。医生：排黑便后您觉得有无心跳、头迷，眼花、出汗患者：没有。心不跳，眼不花。没出汗。（随着症状：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。）医生：您病后食欲怎么样瘦没睡眠好么患者：我病后爱吃饭，没见瘦。以前睡觉好，这半个月经常由于心口疼醒，吃点饼干照样睡。医生：得病后影响工作没患者：没影响工作，照样开车，但胃疼没好，没方法我就用小苏打顶着，今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊医生：我做完检查后在跟您讨论您的病，别着急。医生：您讲的较好（小结），以上我理解了您这次得病的状况，为了诊疗，我想理解一下您过去的身体状况，总的来说怎么样得过什么大病没有患者：三年曾有一段时间胃疼，也是这个位置。有一种多星期，吃胃药才好。没到医院检查。1年前体检B超发胆石症，未经特殊治疗。医生：您抽烟么患者：抽。一天十多支。有四年多了。医生：喝酒不患者：有时喝点啤酒，没喝过白酒。医生：开汽车多少年了生活规律不患者：开汽车已经了。早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。（既往史：3年前曾有同样的胃痛发生，个人史：吸烟每天10支，4年。饮酒少量。汽车司机，生活不规律。）医生：您结婚没有患者：还没结婚呢。医生：您家里人得过什么病没有无得这样病的患者：父亲得过高血压病。医生：有关您的健康尚有别的问题么患者：没有了。您认为我得的是什么病医生：您别着急。西买内我要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下有关您的病。（家族史：起父亲患过高血压病，结束语：与病人讨论下一步检查安排。）原则化病人考试查体技巧1、按次序认真认真的检查（头、颈、胸、腹的次序）2、按局部查体次序的原则，认真认真的检查（按视、触、叩、听，腹部按视听叩触的次序）3、手法对的规范4、检查纯熟（不停止的检查，1-8分钟查完）5、检体中注意与患者进行交流（有一次对话即可，例触诊时问您痛不）笔答卷请指出体检发现的体征成果：（对打对号，错打叉）1．巩膜黄染2结膜轻度苍白3．剑突下偏有压痛（对）4肝肋下未触及5．胆囊不大6MURPHY征阴性（对）7．移动性浊音阳性8BOAS压痛点阳性（对）9．右上腹反跳痛阳性10胆囊区压痛点阴性病人可能的诊疗（3、7、8）1．胃溃疡2．十二指肠溃疡3．慢性胆囊炎4．胃癌5．胆汁反流性胃炎6．功效性消化不良7．上消化道出血8．胆石症病历介绍：男性，39岁，骑车跌到在公路边，被送到急诊室。生命体征：T：度P：92次/分R：20次/分P：100/80肛诊正常指套没血医生：您好病人：您好（病人表情痛苦，行动缓慢，活动受限，两手放在左侧胸腹部）医生：我的名字叫XXX我是中国医科大学五年年级的实习医生，我是急诊室李专家的助手。我能问您某些问题么病人：能够。医生：你叫什么名字病人：我就叫XX。医生：您今年多大年纪了病人：XX岁。（检查者介绍自己的姓名、职务、和职责、询问病人的姓名和称呼）医生：您这次来看病，重要是哪里不舒适病人：重要是这里痛（指左胸腹部），刚刚骑自行车摔了一跤。医生：距离现在多长时间了病人：两个小时以前。医生：在什么地方病人：公路上。医生：怎么是受的伤啊病人：我骑车下班回家，在十字路口，被另一辆自行车从右边撞倒，摔在地上了。（主诉：左侧胸腹部伤后疼痛。受伤的时间和地点，两个小时以前，公路上与另一辆自行车相撞，致伤条件：从自行车上摔下。）医生：重要伤在什么地方病人：伤在这里。（指左胸腹部）医生：受伤后感觉如何病人：左侧胸腹部疼痛特别激烈。医生：您的疼痛是一阵阵的，还是持续的疼病人：没有不疼的时候，持续不停的疼痛。医生：还连着别的地方痛么病人：左侧肩部也感觉疼痛。（受伤部位：左侧胸腹部。受伤后到就疹是的病情变化：疼痛中度，钝痛，呈持续性）医生：受伤后恶心、呕吐了没有病人：感觉恶心，但没有呕吐。医生：受伤后大小便没有病人：小便一次。没大便医生：尿的颜色是什么样的病人：尿的颜色与往常同样。医生：您感觉在什么样的状况下疼痛加剧病人：活动的时候和深吸气的时候。医生：从受伤后到现在为止，您觉得疼痛是加重了还是减轻了病人：病情没有减轻，疼痛越来越重。医生：受伤后来，用什么办法治疗过没有病人：受伤后，没有通过任何治疗，直接来医大急诊。医生：除了左侧胸腹受伤以外尚有身体别的部位受伤了没有病人：好象没有。医生：现在我想在问某些有关您过去身体状况和您家庭重要成组员身体状况您过去得过什么病没有病人：除了偶然感冒以外，日常身体健康。医生：您对什么药有过敏么病人：青霉素过敏。曾经作过青霉素过敏实验，皮肤发红，医生说我青霉素过敏。医生：您吸烟么病人：吸烟。医生：吸烟多少年了病人：。医生：每天能抽多少烟病人：一盒烟能抽两天。近来准备戒了。医生：戒烟好，对身体有好处，您饮酒没病人：偶然能喝一点啤酒，顶多喝一瓶。医生：有无补充的地方病人：我感觉这个地方痛的很厉害（左侧胸腹部）医生：下面我想对您的身体做全方面的检查好么病人：好的，非常感谢。笔答卷1选择必要的辅助检查（1，3，5）1胸部X光平片2．尿常规3．B超检查4．颅脑CT检查5．血常规6．心电图7．便常规2该病人可能的诊疗（2，5）1．肠破裂2．肋骨骨折3．血气胸4．肾挫伤5．脾破裂6．脑震荡3该病人观察期间，腹痛加剧，范畴扩大，B超显示腹腔有积液，胸片显示左侧胸下部肋骨骨折，BP：95/60P：120次/分此时应当进行：1．腹腔穿刺2胸腔穿刺3再次拍胸片4再次复查腹部B超5立刻手术剖腹探查6输血输液7胸腔闭式引流8经静脉肾盂照影。病例介绍：病儿XX，女，4岁主诉：浮肿尿少2个月，生命体征体度脉搏100次/分呼吸28次/分血压90/70医生：您好，饿是XX，是实习医生，今天来理解这位小儿的病史病人：好吧医生：您是患儿的什么人对患儿的病情理解吧/病人：我是患儿的母亲，理解患儿的病情（问诊者自我介绍询问病史中述者与病儿关系及亲密程度）医生：重要是什么病状，已经多久了病人：重要是浮肿，通过2个多月了医生：能预计是什么因素引发吗病人：不懂得医生：请把浮肿的具体状况说说好吗病人：大概在2个月前，先见面部眼睑浮肿，上午明显。后来全身及下肢也见肿，近日可明显了。（主症及时间：浮肿2个月病因：不明进展状况：下行性，逐步加重）医生：除浮肿外，尚有什么症状病人：同时尿少，色深，近3~4天尿少明显，一日只有一水杯左右医生：有过排尿痛及红色似血样尿吗病人：没，从不觉得有尿痛或血色尿状况医生：发病前有过发热咽痛状况病人；没（随着症状：尿少，重时一日局限性一水杯故意义的阴性症状：无尿频尿痛血尿无气短）医生；起过皮疹哮喘，气短病人：没医生：病后到什