精神障碍诊疗规范聚焦于躯体的重复行为障碍

精神障碍诊疗规范（）—聚焦于躯体的重复行为障碍聚焦于躯体的重复行为障碍可特性性地体现为针对皮肤及其附属器的重复和习惯性动作（例如拔毛、抠皮），普通患者伴有减少或停止有关行为尝试，但普通不成功，且这种行为会造成皮肤后遗症（例如脱发、皮肤损伤、唇部擦伤）。这些行为能够在分散的时间内短暂发作或是以频率更低但持续时间更久的方式发作。该类障碍重要涉及拔毛癖和抠皮障碍。一、拔毛癖（一）概述拔毛癖（Trichotillomania）是一种致残性精神疾病，其典型症状为重复拔除自己或别人的毛发，常因此造成斑秃或脱发。患者常感到焦虑和痛苦，并干扰其正常的社会功效。拔毛癖普通起病于小朋友晚期或成年早期，国外流行病学资料显示，在大学生中，拔毛癖的终身患病率为0.6%，时点患病率为0.5%～4%；在普通人群中，拔毛癖会对1%～3%的人口造成影响。在成人拔毛癖患者中，女性更为多见，与男性的比例约4:1；而在小朋友期，男女性发病率基本相称。现在我国的患病率尚缺少大样本流行病学调查数据。（二）病理、病因及发病机制遗传因素家系研究提示拔毛癖含有家族遗传性，拔毛癖患者一级亲属的终身患病率可达5%。基因敲除的动物模型提示，HoxB8、SAPAP3及SliTrk5与模拟拔毛行为有关，且SAPAP3罕见基因突变与人类拔毛癖有关，但拔毛癖的致病基因或易感基因尚需进一步研究。神经生化因素拔毛癖还与中枢神经递质代谢异常及对应受体功效变化有关，涉及5-羟色胺、多巴胺、谷氨酸等，女性激素水平变化也可能与拔毛行为有关。心理因素心理学对拔毛癖存在以下解释及假说，即是应对环境压力的自我安慰行为，减轻紧张的习惯行为，模仿父母，对潜意识冲突或糟糕的人际关系的象征性体现，个体对情绪控制的失调，以及童年期创伤性和负性生活事件的影响。（三）临床特性与评定临床特性拔毛行为可发生于身体任何生长毛发的部位。但是，最常见的部位是头皮、眉毛和眼睑。男性拔毛区域集中于腹部、背部及胡子所在部位，女性则以拔头发居多。也有部分患者可能会泛化到沙发、地毯、毛绒玩具和宠物的毛发。拔毛行为普通含有涉及情绪的调节和唤起、减少紧张、增加紧感等一系列作用，这些都会加强拔毛行为。但是，在拔毛之后，许多个体也报告了多个负面的情绪，例如失控感或羞耻感。拔毛癖的个体对其拔毛行为的认识程度不同，但也有些患者并未在拔毛过程中出现明显的情绪变化。拔毛行为的严重度和持续性是经常变动的，症状很轻时并不明显引发注意，也无痛苦。症状严重时，能够造成个体斑秃或脱发，部分患者会吸吮/咀嚼甚至吞下拔除的毛发，严重者甚至出现威胁生命的胃肠道症状。当拔毛行为已经影响到外观时，患者会试图通过戴假发、帽子或者借助化妆品等进行掩饰，也会因此回避日常的工作和社交活动。拔毛行为存在三种亚型：早发型：指8岁之前起病的小朋友，症状相对较轻，大多会随年纪增加而消失，但仍有一小部分患者的症状可延续至成年期。无意识型：常在沉思或做另外的事情时出现，例如在看电视、阅读、上课或打电话期间，大概有3/4的患者体现为无意识的拔毛行为。故意识型：占据个体的注意力，并且与内心的冲动、紧张、拔毛的念头有关，常借助工具（例如镜子，镊子）完毕拔毛行为，大概有1/4的患者体现为故意识的拔毛行为。但在临床患者中，两种模式常共同存在，仅有少于0.01%的患者存在一种拔毛的模式。临床评定评定原则对疑似拔毛癖的患者，应进行全方面的皮肤评定。拔毛癖评定的目的涉及确立诊疗，针对拔毛状况的功效分析，以及评定基线时症状的严重程度。评定拔毛的严重程度应涉及：拔毛频率、病程、拔毛数量及拔毛部位的个数，且在实际应用中，还应评定拔毛冲动的频率、强度及对其抵抗的程度。评定拔毛的情绪和功效影响则涉及拔毛造成的躯体损伤（如毛发缺失程度），对日常生活的干扰程度，以及与拔毛有关的痛苦程度。评定工具马萨诸塞州总医院拔毛量表（TheMassachusettsGeneralHospitalHairpullingScale,MGH-HPS）是现在唯一广泛使用的拔毛癖自评量表，共7个计分条目，评定近1周的拔毛状况，每小题均为0～4分，分数越高表明症状越严重。（四）诊疗及鉴别诊疗诊疗要点拔毛癖的诊疗要点涉及：①重复拔除毛发；②尝试停止或减少拔毛不成功；③由于拔毛行为造成明显脱发；④症状引发明显的痛苦，或者造成个体、家庭、社交、教育、职业或其它重要功效方面的损害。鉴别诊疗应注意与正常拔毛现象或皮炎与其它皮肤病、物质滥用、刻板行为及精神分裂症引发的拔毛行为进行鉴别。（五）治疗原则与办法拔毛癖的治疗原则涉及：①学龄前小朋友的拔毛行为多为短期，无需特殊解决，定时随访；②全方面定时评定疾病进展、安全风险、治疗效应、不良反映及依从性；③全方面的医学评定及诊疗，同时治疗如因吞下毛发所致胃肠道不适等躯体症状。药品治疗（1）抗抑郁药由于拔毛癖属于强迫谱系障碍，因此SSRI及SNRI类药品惯用于治疗拔毛癖。但荟萃分析显示，仅氯米帕明有效，且其作用会随时间而逐步减少，且效果相对较小，因此普通并不作为推荐的治疗手段。（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC是一种半胱氨酸衍生物，可用于抗氧化、抗炎及调节神经递质。研究显示NAC1200mg/d持续使用3个月可改善拔毛行为，是现在最有但愿的治疗选择，且其副作用较轻，普通为水肿和胀气。多巴胺能药品奥氮平、喹硫平及阿立哌唑均对多巴胺受体有亲和力，已有研究显示这些药品均能改善拔毛行为，且有小样本研究显示，SSRI类药品与能阻断DA的抗精神病药联用治疗拔毛癖似乎更为有效，但仍需进一步研究。抗惊厥药及心境稳定剂抗惊厥药（托吡酯、拉莫三嗪及奥卡西平）及心境稳定剂锂盐均被认为可能是治疗拔毛癖的有效药品。部分研究报道，予以锂盐或拉莫三嗪后女性拔毛行为有所减少。在一项病例报告中，奥卡西平成功治疗拔毛癖合并暴食症患者。一项开放研究提示托吡酯可改善拔毛行为。但均需对这些药品做进一步研究。心理治疗治疗拔毛癖惯用的心理治疗办法涉及认知行为治疗、习惯逆转疗法、接纳承诺疗法、辩证行为疗法等。（六）疾病管理患有拔毛癖的个体会由于病耻感，觉得只是“坏习惯”或觉得无法治愈而回绝或延迟就医。因此，建议面对公众和基层全科医生进行拔毛癖的宣传教育，提高人群对强迫症及其体现的知晓率，增加就诊率，增进对该疾病的对的认识、理解和接纳。即使拔毛癖的治疗应答率较高，但仅有少数患者能获得拔毛冲动的完全消除。研究显示，50%～67%治疗应答的患者在随访节点出现复发。治疗应答早期症状严重程度低，治疗结束时的拔毛欲望控制良好。求治动机强、治疗依从性好等均与治疗获益的维持持久有关，治疗结束后拔毛欲望的控制状况是疗效维持的明显预测因素。二、抠皮障碍（一）概述抠皮障碍[excoriation（skinpicking）disorder，ED]也被称为皮肤搔抓障碍或抓痕障碍，其临床体现为重复搔抓、抠皮肤而造成皮损，患者因此感到痛苦，并试图停止搔抓。抠皮障碍可发生在任何年纪段，但普通起病于青春期。在临床与非临床样本中，其患病率为1.4%～5.4%。现在大多数研究认为抠皮障碍在女性中有较高的患病率。（二）病理、病因及发病机制遗传因素现在研究发现，抠皮障碍可能含有家族遗传性，患者的一级亲属同病率为28.3%～43%。动物实验则表明，SAPAP3基因缺点可能与谷氨酸传递异常有关，引发重复皮肤搔抓、拔毛及病理性咬指甲症。除此以外，Slitrk5基因敲除小鼠及HOXB8基因敲除小鼠也被发现存在过分的理毛和搔抓行为，造成皮肤的破损。神经解剖神经影像学研究显示，抠皮障碍患者前额叶-纹状体环路存在异常，无法良好地整合信息、调节动机、控制行为。环境因素压力及创伤均可能与抠皮障碍的发生有关。缺少刺激、过分无聊的环境可诱发搔抓行为的产生，而严苛的活动限制可加速病程的进展。童年遭受的性骚扰或强奸可能是年轻女性发生抠皮障碍的预测因素之一。（三）临床特性与评定1.临床特性抠皮障碍可在任何年纪起病，12～16岁为高发年纪段，常以诸如痤疮、粉刺在内的皮肤病变作为诱因。搔抓行为普通只发生在独自一人或只有家人在场的环境下。抠皮障碍的核心症状为重复的搔抓皮肤造成皮损，常见部位涉及面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有丘疹或老茧等皮肤病变处，可能是以前搔抓所致结痂处，也能够是正常皮肤。抠皮障碍普通会存在围绕皮肤的典礼行为，例如用手指搓揉已经抠下的皮肤，或将皮肤放在口中摆弄，或吃下皮肤或皮痂。这些行为普通在一天中间断发作，以夜间为重，有时甚至在睡眠时也会发生。抠皮行为普通含有涉及情绪的调节和唤起、减少紧张、增加紧感等一系列作用，这些都会加强抠皮行为。但是，在抠皮之后，许多个体均报告了多个负面的情绪，例如失控感或羞耻感。抠皮障碍的个体对其抠皮行为的认识程度不同。患者常试图通过化妆或衣物遮蔽受损严重的部位，重复的搔抓可能继发皮肤破损、感染等严重的躯体疾病，可能需要抗生素，甚至手术治疗。抠皮障碍存在两种亚型：①故意识型：普通涉及身体的特定区域，有针对性，且为应对负性情绪（例如神奇或焦虑）或躯体感觉而产生搔抓行为。②无意识型：常发生在与抠皮行为无关的其它活动中。2.临床评定评定原则：①对疑似抠皮障碍的患者应进行全方面的皮肤评定；②在临床访谈中，需要评定个体现在抠皮的临床体现以及有关的损害和痛苦；③理解患者既往的治疗状况，涉及既往和现在的药品治疗（名称、剂量、依从性、疗效及副作用）和心理治疗（持续时间、依从性、选择的办法及疗效）；④对于初次评定时症状严重的患者（如有瘢痕或感染），应在精神治疗前或治疗中同时进行躯体治疗；⑤评定合并症，最常见的合并症为强迫症及其有关障碍、进食障碍、抑郁障碍及焦虑障碍。评定工具：搔抓影响量表（SkinPickingImpactScale,SPIS）是一种评定搔抓行为对社会功效和情绪影响的自评量表，共10个计分项目，为0～5分六级评分。（四）诊疗及鉴别诊疗诊疗要点抠皮障碍的诊疗要点以下：①重复抠除皮肤；②尝试停止或减少抠皮不成功；③因抠皮行为造成明显的皮肤损伤；④症状引发明显的痛苦，或者造成个体、家庭、社交、教育、职业或其它重要功效方面的损害。鉴别诊疗应与正常抠皮行为、精神病性障碍、其它强迫及有关障碍、神经发育障碍（如Prader-Willi综合征、Tourette综合征）、做作性障碍、非自杀性自伤、继发于躯体疾病等疾病所致的抠皮行为相鉴别。（五）治疗原则与办法抠皮障碍的治疗原则涉及：①全方面定时评定疾病进展、安全风险、治疗效应、不良反映及依从性；②多学科联合制订治疗方案，同时治疗皮肤破损、感染等躯体症状。1.药品治疗SSRI类药品：为治疗强迫症的一线药品，临床上也经常被用于抠皮障碍的治疗，但其疗效仍有待进一步研究（SSRI治疗抠皮障碍的剂量参考强迫症部分）。2.心理治疗惯用的治疗办法涉及认知行为治疗、习惯逆转疗法、接纳承诺疗法等。（六）疾病管