慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（下列简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。

实践证明，慢阻肺是能够防止和治疗的疾病。

对慢阻肺患者早期发现、早期诊疗、定时监测和长久管理，能够减缓肺功效下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，明显改善患者的生存质量，有效减少国家和患者的疾病负担。

一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。

根据国家卫生计生委年公布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。

（二）疾病负担。

根据近期中国疾病防止控制中心疾病负担研究成果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。

（三）慢阻肺诊治状况。

慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长久治疗和管理。

由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐步加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。

对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗耗费巨大，而治疗效果不佳。

现在，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。

二、慢阻肺分级诊疗服务目的、途径与双向转诊原则（一）目的。

充足发挥团体服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，防止、监测并主动治疗并发症，延缓肺功效的下降，改善生活质量。

发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。

（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。

1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，因此社区医生对慢阻肺的诊疗和治疗负有重要使命。

重要涉及慢阻肺防止、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定时治疗、康复治疗和长久随访。

为确保慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊疗，同时启动随访管理和双向转诊机制。

2.二级及以上医院二级医院重要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊疗、制订疑难病例的诊治方案。

重要涉及慢阻肺确诊、患者综合评定分组、戒烟干预、制订稳定时分级治疗方案。

如果二级医院含有对应的诊疗设施和技术，能够独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。

三级医院的任务重要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术长药因指导的诊制订断及长期随访，复药，患者宣传教育，因素干预（戒烟导，共同诊治及会定诊治方及治疗并（三）（四）（三）（四）1.上转，病情稳定，症，控制良好，无物不良作用复诊取，危险烟等）出以新重转及进病情制良得到同管理慢会诊。

对方案，评并发症。

途径（双向转转至二级经二级上医院诊疗的症状无药用出现需二级及上医院诊疗现需二级及上医院诊疗的新状况:急性加重，合并症等转诊至二级及以上医院进一步评定诊治情稳定，症状控良好，其它情况到适宜诊治者慢阻肺患者对于部分疑评定急性加同时负（以下图）转诊原则。

级及以上医级及以院明确的慢阻症状控制药品不良他不能耐转诊至上医院状况，转诊至上医院状况，调控况者者，参加疑难病例加重，指责慢阻肺））。

。

。

。

医院的标基层医卫生机制不好，出现良反映或其耐受治疗状况受治疗状况至二级及以院评定患者调节治疗方案整治疗方案加慢阻肺例，协助指导急性肺诊疗和标准医疗机构适时复能，不不能诊疗慢有危险因素进行干预（合并症、二级医院加重治疗和治疗的初次疑诊慢阻肺患者诊肺功适随诊诊肺功适随诊转诊至二级以上医院明诊疗慢阻肺，但素暴露者，（戒烟等）、并发症院专科医疗，鉴别的质量控制慢者明确诊断者，制订行危险因者，制订行危险因级及明确症等医师别诊制。

断为慢阻肺患治疗方案，进素干预（戒烟等）患进烟（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。

（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药品不良反映，或其它不能耐受治疗的状况。

（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评定和诊治。

（4）诊疗明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全方面评定，对治疗方案进行必要的调节。

（5）随访期间发现出现急性加重,需要变化治疗方案：

①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度变化，发热等。

②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。

③出现口唇紫绀、外周水肿体征。

④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

（6）医生判断患者出现需上级医院解决的其它状况或疾病。

（7）对含有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现下列状况之一的，应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。

②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

2.下转至基层医疗卫生机构的原则（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊疗，拟定治疗方案。

（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。

（3）慢阻肺合并症已确诊，制订了治疗方案，评定了疗效，且病情已得到稳定控制。

（4）诊疗明确，已拟定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。

三、慢阻肺患者的疑诊、诊疗与评定（一）慢阻肺疑似患者的识别。

1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的初次就诊人群进行肺通气功效检测。

2.有吸烟史的35岁及以上人群初次就诊时建议进行肺通气功效检测。

3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群初次就诊时建议进行肺通气功效检测。

4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功效检测。

表1诊疗慢阻肺的重要线索年纪在35岁以上人群，如存在下列状况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功效检查。

下列线索并不是诊疗慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。

确诊则需有肺功效检查成果。

呼吸困难进行性加重(逐步恶化)普通在活动时加重持续存在(每天都有发生)患者常描述为：

呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素(特别是)吸烟职业粉尘和化学物质家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺诊疗与评定。

慢阻肺肺功效诊疗原则：

肺功效检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）70%，可诊疗慢阻肺。

1.病史采集。

（1）现病史：

咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。

（2）个人史：

吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，小朋友时期下呼吸道感染史。

（3）既往史：

理解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：

询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素：

理解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查。

（1）测量身高、体重。

（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。

（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。

3.实验室检查。

根据患者病情需要及医疗机构实际状况，恰当选择对应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见慢阻肺患者危险分层的检查评定指标（表5）。

4.肺功效分级。

根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的比例进行肺功效分级（表2）。

表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功效分级（基于支气管扩张剂后FEV表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功效分级（基于支气管扩张剂后FEV11）患者FEV1/FVC＜0.70分级肺功效成果轻度FEV180%预计值中度50%FEV1＜80%预计值重度30%FEV1＜50%预计值极重度FEV1＜30%预计值5.综合评定。

慢阻肺综合评定涉及气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以拟定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。

表3mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）表3mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项背面打勾（只选择一种）呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略描述呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略描述0级只有在激烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难稍动就喘表4慢阻肺评定测试（CAT）问卷表4慢阻肺评定测试（CAT）问卷1我从不咳嗽012345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有012345我肺里有诸多痰3我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘但是气来012345当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘但是气来5我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管我有肺病我还是有信心外出012345由于我有肺病对于外出我完全没有信心7我睡得好012345由于我有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一点精力都没有表5慢阻肺综合评定(C)(D)(A)(B)患者分类特点肺功效分级患者分类特点肺功效分级每年急性加重次数CATmMRCA低风险，症状少1-21100-1B低风险，症状多1-21102C高风险，症状少3-42；或1由于急性加重入院100-1D高风险，症状多3-42；或1由于急性加重入院1026.合并症评定（二级及以上医院完毕）。

6.合并症评定（二级及以上医院完毕）。

慢阻肺常与其它疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。

（1）心血管疾病（涉及缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：

是慢阻肺的重要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。

（2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功效障碍：

也是慢阻肺的常见合并症。

但是这些合并症往往不能被及时诊疗。

2143风险（急性加重历史）1次（未造成住院）0次2次急性加重或住院1次风险（气流受限GOLD分级）CAT10CAT10症状mMRC0-1mMRC2呼吸困难存在上述合并症会造成患者生活质量下降，往往提示预后较差。

（3）肺癌：

在慢阻肺患者中很常见。

研究已证明，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡因素。

（4）重症感染：

特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者中很常见。

（5）代谢综合症和糖尿病：

合并糖尿病会对患者的预后产生影响。

胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。

这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行有关检查，并选择适宜的治疗方案。

7.慢阻肺患者危险分层的检查评定指标。

基层医疗卫生机构需要完毕病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。

如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完毕推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、肺功效损害以及并存临床疾患的评定（表6）。

表6慢阻肺患者危险分层的检查评定指标询问病史和简朴体检（必做的基本检查项目）：

表6慢阻肺患者危险分层的检查评定指标询问病史和简朴体检（必做的基本检查项目）：

咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等吸烟史职业粉尘等暴露史小朋友时期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）其它合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等）口唇、甲床紫绀颈静脉怒张桶状胸呼吸频率，心率，心律胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度呼吸音，啰音双下肢浮肿，杵状指（趾）实验室检查：

基本项目（必做的基本检查项目）血常规肺通气功效检查（含支气管舒张实验）（不含有能力的基层医疗机构，可将患者转至二级或三级医院完毕）X线胸片心电图经皮脉搏血氧饱和度检测推荐项目（二级或三级医院完毕）：

动脉血气分析痰培养胸部CT检查超声心动图肺容量和弥散功效检查6分钟步行距离测定选择项目：

PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）实验D-二聚体（D-dimer）B型尿钠肽（BNP）C反映蛋白（CRP）过敏原检测总IgE痰诱导及细胞学分类呼吸道病毒抗体检查呼出气一氧化氮（FeNO）检测双下肢静脉超声肺通气灌注扫描运动心肺功效骨密度测定血清降钙素原肿瘤标记物检查8.影响慢阻肺患者预后的因素。

对初诊患者应通过全方面询问病史、体格检查、各项辅助检查以及有关问卷评定，完毕慢阻肺的综合评定，找出影响慢阻肺预后的危险因素、评价并存其它临床疾患等因素，并据此进行慢阻肺危险分层，量化评定预后（表7）。

（三）慢阻肺的中医诊疗与评定。

慢阻肺属中医肺胀范畴。

遵照四诊合参的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评定患者病情，根据中华中医药学会年制订的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》肺胀诊疗指南（ZYYXH/T4～49～），辨析慢阻肺基本病机、辨析证候要素等，按照稳定时/急性加重期分别进行中医辨证、病证结合诊疗。

四、慢阻肺稳定时的治疗（一）治疗目的。

稳定时慢阻肺患者的治疗目的是：

减轻现在症状，涉及缓和症状，改善运动耐力，改善健康状况；减少将来风险，涉及避免疾病进展，避免和治疗急性加重，减少病死率。

（二）健康生活方式及危险因素控制。

1.戒烟。

2.减少职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护。

3.减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风。

4.减少小朋友时期的重度下呼吸道感染。

5.合理膳食，保持营养均衡摄入。

6.适量运动。

7.保持心理平衡。

（三）中医健康管理。

1.中医健康状态评定，体质辨识或辨证。

2.生活质量测评。

3.运动调养：

指导患者进行呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复锻炼，选择个性化运动方式（如散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。

4.情志调理：

指导患者合理选择音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。

5.生活指导：

防止感冒，尽量避免雾霾等空气污染物或刺激性气体等诱发急性加重，对患者生活起居进行个性化指导。

6.辨证施膳：

根据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评定予以膳食指导。

表7慢阻肺患病危险因素和影响预后的重要因素危险因素靶器官损害合并其它临床疾患表7慢阻肺患病危险因素和影响预后的重要因素危险因素靶器官损害合并其它临床疾患吸烟职业粉尘和化学物质暴露生物燃料接触40岁及以上家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿等）小朋友时期下呼吸道感染史肺功效受损CT提示肺气肿、肺大泡或慢性支气管炎血气分析提示慢性呼吸衰竭心脏超声提示右心功效不全B超提示肝肾功效受损（淤血性肝硬变）心脑血管疾病糖尿病及代谢性疾病焦虑、抑郁肺癌骨质疏松营养不良肺栓塞和下肢深静脉血栓形成肺结核支气管扩张支气管哮喘（ACOS）（四）药品治疗。

慢阻肺惯用药品涉及支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶4克制剂以及其它药品（祛痰药、抗氧化剂、中医中药等）。

支气管扩张剂是缓和症状的重要治疗药品。

涉及2受体激动剂、抗胆碱药品、茶碱类药品以及吸入激素与2受体激动剂的联合制剂等。

药品治疗应遵照下列原则，优先选择吸入药品，坚持长久规律治疗，个体化治疗。

根据患者临床状况、药品的适应症和禁忌症、药品的可获得性以及卫生经济学评定等选择适宜的治疗药品（表8）。

（五）非药品治疗。

慢阻肺的非药品治疗涉及戒烟，疫苗，肺大泡切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗等（表9）。

表8慢阻肺起始药品治疗管理表8慢阻肺起始药品治疗管理首选方案次选方案替代方案首选方案次选方案替代方案A短效抗胆碱能药品（需要时）或短效2受体激动剂（需要时）长效抗胆碱能药品或长效2受体激动剂或短效抗胆碱能药品联合短效2受体激动剂茶碱B长效抗胆碱能药品或长效2受体激动剂长效抗胆碱能药品联合长效2受体激动剂短效2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药品茶碱C吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂或长效抗胆碱能药品长效抗胆碱能药品联合长效2受体激动剂或长效抗胆碱能药品联合磷酸二酯酶-4克制剂或长效2受体激动剂联合磷酸二酯酶-4克制剂短效2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药品茶碱D吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂或/和长效抗胆碱能药品吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂和长效抗胆碱能药品或吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂和磷酸二酯酶-4克制剂或长效抗胆碱能药品联合磷酸二酯酶-4克制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药品茶碱表9慢阻肺非药品治疗管理患者组基本治疗推荐取决于本地状况A组戒烟（可包含药品治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B-D组戒烟（可包含药品治疗）肺康复治疗体力活动流感疫苗肺炎疫苗（六）中医药治疗。

根据具体病情，参考中华中医药学会年制订的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》肺胀诊疗指南（ZYYXH/T4～49～）,根据患者辨证分型合理选择中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）和/或中医非药品疗法（含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷药、拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等）。

（七）慢阻肺并发症与合并症的识别和治疗。

（七）慢阻肺并发症与合并症的识别和治疗。

慢阻肺常伴有多个合并症或并存临床疾患，涉及心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病和代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、感染等。

这些合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，对疾病进展、住院率和病死率有明显影响。

应当及早发现慢阻肺合并症并予以适宜的治疗。

五、慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特性的临床事件，其症状变化程度超出日常变异范畴并造成药品治疗方案变化。

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要构成部分，由于急性加重可减少患者的生命质量，使症状加重、肺功效恶化，数周才干恢复，加紧患者肺功效下降速率，特别是与住院患者的病死率增加有关，加重社会经济负担。

（一）基层医疗卫生机构治疗。

慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者能够在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。

基层治疗涉及适宜增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入2-受体激动剂或联合应用吸入2-受体激动剂和抗胆碱药品。

对较严重的病例可予以较大剂量雾化治疗，并加用抗菌药品。

（二）二级及以上医院住院治疗。

病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到二级及以上医院就医或住院治疗的指征：

（1）症状明显加重，如忽然出现静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识变化和外周水肿）；（4）有严重的随着疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄；（7）诊疗不明确；（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。

（三）二级及以上医院ICU住院治疗。

慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，涉及：

（1）严重呼吸困难且对初始治疗反映不佳；（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO250mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO270mmHg）无缓和甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值7.30）无缓和，甚至恶化；（4）需要有创机械通气的；（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药品的。

六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分层分级管理内容。

对慢阻肺患者按照综合评定的分组进行分级管理（表10）。

表10慢阻肺患者分级管理项目一级管理二级管理管理对象A，B组C，D组建立健康档案立刻立刻非药品治疗立刻开始立刻开始药品治疗（确诊后）A组按需或酌情使用；B组立刻开始立刻开始随访周期6个月一次1-3个月一次随访肺功效1年一次6个月一次随访症状6个月一次3个月一次随访急性加重（涉及住院）6个月一次3个月一次随访合并症1年一次1年一次转诊必要时必要时（二）患者自我管理。

1.患者自我管理：

倡导慢阻肺患者自我管理，也能够成立自我管理小组等互助组织，与其它患者交流经验。

在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，戒烟、调节饮食、适宜运动、保持心情愉快等保健知识，学习吸入药品使用的办法和注意事项，开展患者肺康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药品治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急状况下谋求医疗协助的能力，提高慢阻肺的管理效