胸部外科病历示例

胸部外科病历示例入院统计赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天统计，本人供史。患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药品过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶然饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg).。发育正常，营养中档，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反映敏捷，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科状况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。胸科状况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其它部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。检查血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。最后诊疗（1992-2-5）初步诊疗1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期2．肺不张，右上叶2．肺不张，右上叶入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号年纪58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采用日期1992-1-22籍贯河北保定病史统计日期1992-1-22民族汉病史陈说者本人主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。过去史平素身体强健，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其它传染病及皮肤病史。近年无防止接种史。系统回想五官器：无红眼和视物含糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无重复瘀点、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药品等过敏史：无。个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶然饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查普通状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中档，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。淋巴结锁骨上淋巴结及全身其它部位浅表淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素从容。6|78龋病，无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部见胸部外科状况。腹部视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过度反响及移动性浊音。听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周边皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。胸科状况胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5检查及其它检查血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。尿常规及粪常规：阴性。X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。小结患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐步加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。最后诊疗(1992-2-5)初步诊疗1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期2．肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶3．龋病6|783．龋病6|78病程统计1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今天经门诊收治。入院体检体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，普通状况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音削弱，并可闻及管样呼吸音，其它部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。诊疗讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证明右上叶肺不张。根据此患者属老年，有长久吸烟史，起病后逐步加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引发阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺少组织学方面的证据。诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查持续3次，力求明确诊疗。必要时可行CT检查，进一步理解纵隔内淋巴结被侵状况。②查出血、血凝时间，肝、肾功效，申请心电图、肺功效检查，做好术前准备。申少常/余立1991-1-28万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊疗已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，预计手术能切除病肺。患者普通状况好，心、肺功效良好，肝、肾功效及血、尿常规检查均在正常范畴内，拟于下周四手术。但患者现在有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，激励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，防止细菌性感染等并发症。申少常/余立手术统计手术日期1992-2-5开始8:30结束10:50术前诊疗右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张术后诊疗同上手术名称右上肺叶切除术手术者万必治申少常余立麻醉静脉复合麻醉+气管插管麻醉者伍玉馨唐文雅手术通过患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保存近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，避免扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐级关胸。清点敷料及器械数量对的。切除病肺已送病理科检查。万必治1992-2-5术后病程统计今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变，质硬。距右上叶支气管开口1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规办法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中通过顺利，出血200ml。病人状况平稳，安返病室。术后予以青毒素肌内注射，补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身状况。申少常/余立1992-2-7交班统计患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院。入院时检查：普通状况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其它部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。入院后于1月25日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变，距离Ⅱ级隆突1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸引流管一根。术后第1、3天各行人工气腹一次，每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者现在咯痰较多，今天体温36.7℃，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续应用青、链霉素肌内注射。建议1．明天或后天拔除胸腔引流管；2．激励并协助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；3．术后7～8日可拆线；4．术后酌用化疗。申少常/余立1992-2-7接班统计患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有2×2cm肿块，依常规办法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。今为术后第3天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多。体检：体温37.6℃，脉搏96/min，呼吸22/min，血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，头颅、五官无异常。颈软，气管居中，右第五肋后外侧有手术切口长25cm，切口边沿皮肤轻度红肿，无明显感染。右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根，已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低，其它部位呼吸音略粗糙，未