人工耳蜗植入术的临床应用

人工耳蜗植入术的临床应用

人工耳蜗移植是一种有效的方法，帮助重度和重度听力损失患者恢复听力。然而，如果在电极通过的区域有炎症变化，术后可能会出现内耳感染和颅内并发症。因此，耳科炎象也可以作为人工耳蜗移植的禁忌。但随着临床技术的不断发展,中耳炎性病变患者的人工耳蜗植入术正逐渐开展。但这类患者进行人工耳蜗植入时需要特别注意:①如何避免感染;②缺乏有效解剖标志情况下如何保护面神经;③在开放式乳突根治的情况下如何有效覆盖和保护植入电极。我们报道42例伴中耳炎性病变患者人工耳蜗植入术相关资料,对不同类型的中耳炎性病变人工耳蜗植入的处理方法进行了初步总结,报道如下。材料和方法一、临床资料提取研究对象为1995年5月至2006年2月底在北京协和医院耳鼻咽喉科进行人工耳蜗植入的866例患者。采用回顾性分析方法,对其临床资料进行了总结。术前或术中发现伴中耳乳突炎性病变者共41例,其中男17例,女24例,植入时年龄为1岁3个月~38岁,平均10岁2个月;伴单纯内耳畸形者5例,伴中耳-内耳复合畸形者2例;人工耳蜗植入左耳18例,右耳23例,均为单侧植入;CI24M型27例,CI24R型11例,Combi40+型3例。二、临床数据和处理方法1.耳蜗植入术前患者慢性分泌性中耳炎13例。其中伴大前庭水管综合征2例、腺样体肥大1例;年龄为1岁8个月~16岁7个月,平均5岁;男6例,女7例,左侧7例,右侧6例。术中发现中耳和乳突腔内较多胶冻样分泌物,黏膜增厚,未发现感染化脓征象。隐蔽性中耳炎18例,其中伴大前庭水管综合征3例、双侧中耳畸形伴小耳蜗复合畸形1例;年龄为1岁3个月~35岁3个月,平均10岁6个月;男8例,女10例;左侧8例,右侧10例。患者术前体检无明显表现,术中发现乳突腔和鼓室黏膜增厚、水肿、易出血。处理方法:自鼓室通道和面隐窝将分泌物完全吸除,仔细止血,术腔行生理盐水冲洗后,Ⅰ期行面隐窝进路人工耳蜗植入;部分患者鼓岬表面黏膜充血水肿明显,需去除黏膜,寻找标志后再行耳蜗开窗电极植入。其中1例男性患者,植入时年龄为4岁1个月,语前全聋伴双侧中耳畸形并小耳蜗复合畸形,术中发现右耳乳突气化差,异常分隔,黏膜增厚,易出血,砧骨严重畸形;寻找到蜗窗结构后,行鼓岬开窗,成功植入电极,装置为CI24RCS型。另一例患者同时伴有腺样体肥大,于人工耳蜗植入术完成后Ⅰ期行腺样体刮除术。2.右耳面膜修补1例。患者为38岁女性,双侧中耳炎史,左侧乳突根治术后不干耳,后又受外伤,于33岁时出现双侧全聋。检查发现右耳鼓膜紧张部前方小穿孔,鼓室黏膜稍厚,内无分泌物,左耳有分泌物。我们采用了Ⅰ期右侧鼓膜修补+人工耳蜗植入术,耳周和外耳道口使用络合碘消毒2遍,外耳道和中耳腔使用70%酒精和罗氏芬-生理盐水溶液分别冲洗,取颞肌筋膜以常规内置法行鼓膜修补,外耳道置碘仿纱条填压;再以常规面隐窝进路顺利完成人工耳蜗植入。3.外耳道进路行耳蜗窗培养面神经共2例。患者因为双侧胆脂瘤中耳炎已在外院多次手术,常规手术所依赖的解剖标志已无法辨认。在手术时特别注意以下5点:①选择干耳侧;②明确胆脂瘤病灶是否完全清除,如有残留必须先清除病变,6个月后再行人工耳蜗植入;③辨认并保护面神经;④寻找合适的进路辨认鼓岬;⑤确保植入电极能被组织或皮肤严密覆盖。例1为35岁女性,语后聋,使用助听器20年,因双侧胆脂瘤中耳炎行乳突手术后逐渐听力下降至全聋,右耳仍有脓性分泌物,左侧干耳;术中发现左侧中耳乳突腔内粘连严重,标志不清,遂采用外耳道进路行耳蜗开窗植入电极,术后效果满意。例2为28岁男性,语后聋,因双侧胆脂瘤中耳炎在外院行双侧乳突根治术后出现全聋,左耳流脓伴周围性面神经麻痹;在我院第1次手术时发现右侧乳突腔皮瓣下方仍有胆脂瘤,面神经水平段、锥段和部分垂直段完全暴露,锥段以下部分粘连,外半规管骨壳内及咽鼓管下方有骨缺损区,内有大量胆脂瘤;将残存胆脂瘤予以完全清除后,于耳后第一切口上端向上延长10cm,取带蒂帽状腱膜一块(图1),翻转至乳突腔内,覆盖乳突腔和外耳道后壁保护面神经;6个月后在本院行第2次手术,见前次手术移植的帽状腱膜血供良好,从乳突腔内向前分离帽状腱膜至后上鼓室,见面神经锥段暴露,长约8mm,与帽状腱膜粘连,术腔未见胆脂瘤,从面神经深面间隙可探入中鼓室,但无法暴露蜗窗龛;磨除面神经垂直段部分骨管,使面神经暴露段向下延长3mm,在面神经监测仪指示下将面神经浅面与帽状腱膜分离开,从面神经浅面进入中鼓室并保持帽状腱膜完整,此进路可见蜗窗龛,行耳蜗开窗术并顺利植入电极,从耳道观察,覆盖中耳腔的帽状腱膜完整,植入电极覆盖严密。4.耳蜗植入方法共7例,年龄为1岁8个月~8岁,平均3岁8个月;男2例,女5例;左侧2例,右侧5例。术中发现乳突腔和鼓室内大量肉芽和较多胶冻样分泌物,黏膜增厚。处理方法:清理乳突腔和鼓室内分泌物,清理病变肉芽组织,生理盐水冲洗后,Ⅰ期行面隐窝进路人工耳蜗植入;其中大部分患者因为鼓岬表面黏膜充血水肿明显或肉芽组织覆盖,标志不明,判断蜗窗结构有困难,需将鼓岬病变黏膜剥离,仔细止血,寻找骨性标志;如果骨性标志亦缺失,则以镫骨结构为标志,其下方2mm范围内为蜗窗区域,此处行耳蜗开窗电极植入。其中1例女性患者,植入时年龄为1岁8个月,语前全聋伴中耳畸形并内耳Mondini畸形,术中发现左耳中耳乳突黏膜增厚呈肉芽及息肉状增生,面神经垂直段前移,水平半规管难以辨认,未找到蜗窗,亦未见镫骨;仔细复习CT后于砧骨长脚下方1mm鼓岬表面行开窗,2mm深度进入鼓阶,出现井喷,吸引器吸引脑脊液,顺利插入电极,装置为CI24M型,筋膜封口,植入成功。手术术后随访所有41例患者术中测试电极阻抗均正常,38例植入CI24型装置患者行神经反应遥测(neuralresponsetelemetry,NRT)均可记录到清晰的电诱发听神经复合动作电位(electricallyevokedcompoundactionpotential,ECAP);术后切口甲级愈合,恢复顺利,术后30d行人工耳蜗装置开机,测试电极阻抗正常,听觉反应良好。慢性分泌性中耳炎患者术后随访8个月~6年,平均2年6个月,隐蔽性中耳炎患者术后随访1年1个月~6年11个月,平均3年,中耳炎后遗症鼓膜穿孔患者术后随访1年1个月,中耳乳突肉芽肿术后随访5个月~4年7个月,平均3年3个月,均未见中耳炎病变复发,装置工作正常,患者听觉反应良好。双侧胆脂瘤中耳炎患者中女性患者术后随访6年11月,男性患者(采用带蒂翻转帽状腱膜者)术后随访1年11个月,均未见胆脂瘤复发,无术侧面神经功能异常,装置工作正常,患者听觉反应良好;从耳道观察,植入的电极覆盖保护完好。绝对和相对手术禁忌证随着人工耳蜗植入术的开展和不断普及,接受人工耳蜗植入的患者中合并中耳炎性病变的病例也逐渐增多,有关中耳炎患者进行人工耳蜗植入的适应证选择也在逐渐规范化和标准化。中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会制定的人工耳蜗植入工作指南中已明确了绝对和相对手术禁忌证,其中中耳乳突有急慢性炎症尚未清除者为绝对禁忌证,而分泌性中耳炎和胶耳并非手术禁忌证,慢性中耳炎伴鼓膜穿孔者如果炎症得到控制,可选择Ⅰ期或分期手术。由于临床工作中遇到的中耳炎性病变类型不一,处理方法各异,我们将主要按照学会制定的中耳炎的分类和分型标准对不同类型中耳炎性病变进行人工耳蜗植入术作初步分析并对国内外相关作者的文献进行讨论。一、人工耳蜗植入的安全性评价文献报道84%的儿童至少发生过一次中耳炎,50%的患者在儿童期发生中耳炎超过3次。儿童发生中耳炎的主要原因是耳咽管功能不良,儿童耳咽管角度偏水平、软骨支撑不完善导致耳咽管引流不畅,管口淋巴滤泡增生以及腺样体肥大等因素进一步影响耳咽管开放。聋儿早期恢复听觉和听力康复的好处已被广泛认同,但无菌的植入装置置于有炎症或者感染可能的中耳腔和乳突内,理论上存在颅内感染、装置排出和因感染需要取出装置等风险。所以易患中耳炎的儿童如何进行人工耳蜗植入仍然处于争论之中。有文献报道中耳炎患儿人工耳蜗植入术后出现中耳炎的发生频率和严重程度并没有增加,常规抗生素治疗可以有效地控制病情。Fayad等回顾性研究发现,61例可以成功随访的中耳炎患儿中,78%术后中耳炎发生频率降低,19%无变化,3%增加,其中11例鼓膜置管者术后中耳炎发生频率全部降低,没有出现任何感染性并发症,认为中耳炎患儿进行人工耳蜗植入是安全的。Luntz等研究发现易患中耳炎的儿童(34例)和不易患中耳炎的儿童(26例)人工耳蜗植入术后发生急性中耳炎并发症的比例分别为38%和7.6%,但没有1例出现颅内并发症,说明易患中耳炎的患儿人工耳蜗植入后易出现中耳炎性并发症,但并没有证据表明炎症会通过植入电极扩散至内耳和颅内。武文明等报道了2例分泌性中耳炎患者Ⅰ期行人工耳蜗植入和腺样体刮除术,术后随访未见并发症,但考虑到存在内耳感染的风险,建议原则上分泌性中耳炎应行分期人工耳蜗植入术。郑军等报道25例分泌性中耳炎患者Ⅰ期行人工耳蜗植入,术后随访未见并发症。我们总结的13例慢性分泌性中耳炎患者人工耳蜗植入术后随访8个月~6年未出现并发症。我们认为,慢性分泌性中耳炎并不是人工耳蜗植入的禁忌证,可Ⅰ期进行人工耳蜗植入,但对分泌性中耳炎相关疾病如腺样体肥大等的治疗应引起重视。根据文献报道,内耳发育异常者术后脑膜炎发生率加大。我们统计的结果虽然未发现这类患者术后出现炎性并发症,但围手术期应加强观察和预防感染。Luntz等和夏瑞明等报道了隐蔽性中耳炎对人工耳蜗植入的影响,作者将术前无明显症状、检查也未发现中耳乳突或其他部位有明显感染表现而术中发现中耳乳突有严重黏膜水肿增厚的情况称为隐蔽性中耳炎。Luntz等报道有70.0%(7/10)易犯中耳炎的患儿和37.5%(3/8)正常儿童术中发现有黏膜水肿增厚。这类病变术中经常发现蜗窗龛被水肿的黏膜阻塞,必须清除黏膜病变以辨识蜗窗龛。夏瑞明等发现诊断为隐蔽性中耳炎的患儿占总植入例数的6.1%(3/49),表明隐蔽性中耳炎在预行人工耳蜗植入的患儿中发病率较高,应引起足够的重视。Luntz等认为Ⅰ期手术并发症较高,提倡安放通气管后分期手术。夏瑞明等认为隐蔽性中耳炎或分泌性中耳炎可以行Ⅰ期手术,但确保鼓窦乳突、上鼓室、咽鼓管口三处引流均通畅是前提条件。我们研究发现隐蔽性中耳炎患者占总植入例数的2.08%(18/866),术中发现部分患者鼓岬表面黏膜充血水肿明显,需去除黏膜,寻找标志后行耳蜗开窗电极植入;对于同时合并中耳和内耳畸形患者,解剖标志明显异常或缺失,辨认面神经和蜗窗结构比较困难,手术需由非常有经验的医师进行并行术中面神经监测,即便如此手术风险依然较高。本组18例患者术后随访1年1个月~6年11个月,未发现炎性并发症,我们认为隐蔽性中耳炎患者可以Ⅰ期行人工耳蜗植入,鼓膜置管并非必要手段,但对鼻和鼻咽部相关疾病的治疗需引起重视。二、人工耳蜗植入如果炎症未得到控制,化脓性中耳炎是人工耳蜗植入术的绝对禁忌证。但有研究者尝试对这类患者进行人工耳蜗植入。Colletti等建议如果患者存在持续性慢性化脓性中耳炎,可以采用中颅窝进路,在中颅窝底进行耳蜗底回开窗电极植入,优点是不经过存在感染的中耳乳突腔,避免耳源性感染,但增加了开颅带来的相关风险。国内未见相关报道。由于存在严重的风险,我们不建议对炎症未得到控制的化脓性中耳炎患者行人工耳蜗植入。术前中耳乳突相对正常的患者术后也可能出现耳部化脓性炎症并发症。Roehm等报道,电极植入后引起的异物性炎性反应也是术后出现中耳乳突化脓性并发症的可能诱因。三、耳公车时代手术时机选择中耳炎后遗症出现鼓膜穿孔者,如鼓室黏膜干燥、没有炎症表现,成人患者可以选择Ⅰ期鼓膜修补+人工耳蜗植入或分期手术;儿童患者可能存在耳咽管功能不好等因素,原则上应分期手术。鼓膜修补材料可以选用颞肌筋膜或耳廓软骨-软骨膜复合物,如果采用Ⅰ期手术,术野术腔的消毒清洁和保持耳咽管通畅是手术成功的关键。四、外耳道封闭和人工耳蜗植入胆脂瘤中耳炎曾是人工耳蜗植入的禁忌证,但现在一部分患者已选择了胆脂瘤侧耳进行手术。我们认为主要选择标准如下:①双侧极重度聋或全聋并双侧胆脂瘤,可选择无炎症感染和胆脂瘤残存侧耳手术;②双侧极重度聋或全聋并单侧胆脂瘤,但非胆脂瘤侧耳存在手术禁忌证,患胆脂瘤侧耳无炎症感染和胆脂瘤残存。本组总结的2例双侧胆脂瘤中耳炎病例即属于第一种情况。为了彻底清除胆脂瘤和其他中耳乳突病变,患者大多接受了乳突根治手术。完壁式乳突根治术对人工耳蜗植入的影响主要在于术后不易观察术腔情况。开放式乳突根治术对人工耳蜗植入存在另外两方面影响:①植入电极缺乏有效覆盖保护;②解剖标志不清或缺失。有专家推荐在开放式乳突术后进行术腔封闭和外耳道封闭,然后再行人工耳蜗植入,这样植入电极可以得到有效保护。Olgun等建议,如果乳突根治术后术腔解剖标志的变化影响常规方法人工耳蜗植入,可采用面下(鼓室窦)进路寻找蜗窗进行耳蜗开窗。Basavaraj等报道4例胆脂瘤患者接受了乳突根治、乳突腔封闭和人工耳蜗植入术,随访时间30个月~9年,1例术后9年发现术耳流脓、胆脂瘤复发,其余病例情况良好。Karatzanis等报道,1例50岁女性患者双侧胆脂瘤中耳炎行乳突根治术后语后聋,行人工耳蜗植入后随访6年未发现并发症。Olgun等报道了39例接受乳突根治、乳突术腔/外耳道封闭、人工耳蜗植入的慢性化脓性中耳炎病例,随访1~5年,发现早期并发症2例,为皮瓣破裂和地极滑脱,经手术后校正;晚期并发症7例,为植入电极滑脱,需再植入。Incesulu等报道了6例慢性中耳炎患者行人工耳蜗植入的经验,1例为Ⅰ期手术,5例为分期手术,其中3例为乳突根治+乳突及外耳道封闭术;其中1例患者接受乳突封闭术后出现术腔感染和坏死,经再次手术后行人工耳蜗植入,效果良好;所有患者术后随访17~39个月,未发现并发症。Incesulu认为,经过严格选择的慢性中耳炎患者可以接受人工耳蜗植入。El-Kashlan等总结相关文献后认为非封闭术式具有更多优点,包括:①术后通过高分辨CT可以更好地观察术腔情况,如有胆脂瘤形成或复发可以及早发现;②更易进行分期手术或再手