电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准解读和评分细则

"电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准"解读与评分细则2011-11-6协和医院海一一、背景工程背景医改方案：重点建立以居民电子安康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为根底的医院信息平台卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究CHIMA/医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改良体系。使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建立的开展指南，引导医疗机构科学、合理的开展电子病历系统。什么是电子病历？不同的认识狭义：医生使用计算机书写病历中的文本〔入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩〕广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历根本规的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。评价侧重什么方面？评价针对性：适合我国国情，推动持续开展与建立我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用围评价方法：制定明确的标准，依据标准进展定量评估与分级评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估CMS：EHR推进鼓励方案阶段1：数据采集和共享阶段2：高级临床信息处理阶段3：提升医疗效劳产出第一阶段评估：有效应用(MeaningfulUse)医务人员满足：25个有效应用工程〔15根本、5/10选择〕6个医疗质量评估工程〔3根本、3/38选择〕医院满足：24个有效应用工程〔14根本、5/10选择〕15个医疗质量评估工程二、分级标准的容与方法电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分应用水平等级的描述0级：未形成电子病历系统1级：部门初步数据采集2级：部门数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外比照我们的分级包括围比HIMSS分级标准宽低级别要求包含更根本功能：适合我国广阔区县医院电子病历处于初期建立的国情中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交织：适 应我国医嘱处理开展快、医疗信息闭环处理开展较慢的特点高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用分级评估方法细化能够按照我国医院的实际建立情况进展量化评估具体的评估方法1、局部系统功能与应用的评估考察每个具体工程的功能与应用情况2、整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建立的平衡性1.1、确定考察评分的工程将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出假设干标准考察工程不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与工程能够防止系统功能划分差异对评估的影响各个工程的功能要求依据规与标准按照标准医疗角色、标准工程制定评分标准，评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察工程考察工程功能的依据"电子病历系统功能规"〔征求意见稿〕"电子病历根本规"〔卫医政发〔2010〕24号〕"病历书写根本规"〔卫医政发〔2010〕11号〕"信息平安技术信息系统平安等级保护根本要求"〔GB/T22239—2008〕"信息平安技术信息系统灾难恢复规"〔GB/T

20988-2007〕"医疗机构病历管理规定"〔卫医发〔2002〕193号〕"电子病历根本架构与数据标准〔征求意见稿〕"卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与工程病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制1项电子病历根底：存储、平安等4项考察工程的分布根底11%保障14%医技临床45%临床医技保障根底30%考察工程的作用通过考察工程了解医院电子病历系统的功能，考察工程类似于考试题每个考察工程按照0—7进展分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平在考察工程的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法判断医院的电子病历系统中每个工程所能够到达的级别到达的最高级别就是这个工程的功能得分，每个工程系统功能得分为0—7分每个具体工程所到达的等级必须实现本级与低级的全部功能考察工程功能的例子1.2、有效应用与评分方法有效应用主要考察医院电子病历系统的应用围，防止出现局部应用影响整个评价的情况有效应用评分：统计各个标准考察工程 的应用围。重点考察这些标准工程应用的比例，按照%作为评价分数有效应用评分有效应用考察应用的比例：分母：应该应用工程的人次数分子：实际应用工程的人次数检查、检验工程如何计算应该应用工程的人次数？规则：需要有报告的检查、检验工程都应该纳入应该应用的人次数所有检查、检验报告的容是需要纳入病历电子病历的容有效应用评分例子医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查报告工程实现功能情况和人次如下：普通放射检查1000人次，到达4级功能CT检查200人次，到达4级功能MRI检查100人次，到达4级功能超声检查500人次，到达4级功能心电图检查1000人次，到达3级功能消化窥镜100人次，到达2级功能血管造影50人次，0级核医学50人次，0级有效应用评分例子工程序号工作角色业务工程功能有效应用评分综合评分评分%20 检查科室检查报告0 3.331 02 3.333 33.34 605 06 07 01.3、考察工程的综合评分方法综合评分：功能评分*有效应用评分医院总分：合计医院中全部工程的综合 评分〔总分值252分〕作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平综合评分的例子工程序号工作角色业务工程功能有效应用评分综合评分评分%20 检查科室检查报告0 3.33 01 0 02 3.33 0.0673 33.3 14 60 2.45 0 06 0 07 0 0综合评分的例子刚刚的例子：检查科室角色中检查报告工程的应用水平评分结果为：0*0.033+2*0.033+3*0.33+4*0.60=3.4672、整体系统的评估与分级方法在工程表中列出各个级别的根本工程、选择工程，到达*各级别必须满足总分满足该级别最低总分实现全部根本工程，每个根本工程应用围到达80%以上实现最低要求的选择工程，每个选择工程应用围到达50%以上根本工程适应医院的差异，工程划分为“根本项目〞与“选择工程〞根本工程是电子病历系统中的核心功能医院要到达*个级别所必须实现的功能，必须全部满足举例序号工作业务角色工程主要评价容评价评分类别35 无电子身份认证035 各个系统有独立的身份认证135临床应用的电子病历系统〔住院医师站、门诊医师站、护士站〕有统一的登录与身份认证23535353535电子病历根底电子认证与签名〔有效应用按系统数考察〕重点电子病历相关系统〔门诊、病房、检查与检验系统〕有统一的登录与身份认证医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证重点电子病历相关记录〔门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录〕的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能〔1〕所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名〔2〕重点电子病历相关记录〔门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录〕的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳〔1〕全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等〔2〕医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳345 根本6 根本7 根本选择工程选择工程的数量：要求到达*级别以上 的工程数量〔根本工程+选择工程〕应该超过总工程数的2/3。约为26项〔总工程为37项〕选择工程：医院可选择实现的功能，不同医院可以有不同的选择有最低实现数量要求根本工程与选择工程等级 容 根本工程 选择工程 最低总分〔项〕 〔项〕 〔分〕0级未形成电子病历系统-- -- --1级初步数据采集6 18/29 272级部门数据交换11 13/24 603级4级部门间数据交换，初级医疗决策支持全院信息共享，中级医疗决策支持18 8/19

19 8/18

851205级统一数据管理，各部门系统数据集成21 8/16 1406级7级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持完整电子病历系统，区域医疗信息共享24 6/13

24 6/12

170210三、分级评分结果的分析与应用各个考察工程等级分布情况医院中各工程等级分布情况图可帮助医院直观了解电子病历应用需改良的容4.03.0 3.0 3.02.61.70.00.0 0.00.20.00.00.03.72.82.0 2.01.71.63.02.82.0 0.40.03.03.0 3.01.41.00.01.6医院电子病历应用水平开展比拟逐年评估可了解过去，也能预测开展16014012010080604020081502007 2008105902009 20101331142011 2012医院之间评分与等级的比照情况通过横向比拟综合评分和总体应用水平等级，能够掌握各个医院电子病历系统建立与应用情况18016014012010080604020125.27121医院1 医院2综合评分整体等级104.988.721医院3 医院417011331医院5 医院6四、数据采集与评分操作采用客观数据产生评分所有评分数据通过采集电子病历系统运行的数据计算出来客观数据产生的评分可防止主观评价的不一致性所需数据在信息系统中容易获得各个医院将相应的数据采集好，分数的计算由计算机系统自动完成，便于操作电子病历系统实现的功能确认医院中实现了标准中哪些功能每个工程均需要钩选所实现的功能各个功能应用的围需要用填写数量，并与根底数据进展比照每个工程所到达的级别必须在低级别功能完全到达根底上根底数据根底数据是计算应用围的根底，即各个工程应该应用的数量近3个月医院运行的数据为主医疗方面：包括住院病人、门诊病人、检查与检验各个工程的人次数系统方面：医院与医疗相关的各个子系统数量评分所需根底数据〔1〕〔1〕医院当前展开的病房数________

〔2〕近3个月全部出院病人数________

〔3〕医院门诊科室数________〔4〕医院近3个月门诊患者人次数________

〔5〕近3个月门诊处方数________〔6〕近3个月检验工程人次数：〔6a〕住院检验工程人次数________〔6b〕门诊检验工程人次数________〔7〕近3个月检查工程人次数：〔7a〕住院检查工程人次数________〔7b〕门诊检查工程人次数________〔7c〕有图象结果的检查工程人次数________评分所需根底数据〔2〕〔8〕近3个月全部治疗工程人次数________

〔9〕近3个月全部手术台次数________〔10〕近3个月监护人次数________