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文档简介

怎样写好一份CT诊断报告例：患儿女7岁，智力低下，走路不稳5年↓↓↓↓↓第一步、看病史，可以了解患者的一般情况，缩小鉴别诊断的范围。第二步、看脑实质情况：左侧顶叶见一条低密度裂缝横贯左侧大脑半球，裂缝两侧可见异位的脑灰质，双侧额叶、顶叶的脑皮质明显肥厚。第三步、看脑室系统情况：双侧侧脑室前角相连、呈方型，双侧侧脑室体部扩大、相连，侧脑室枕角不对称性扩大，脑沟变浅。第四步、看中线结构情况：透明隔缺如，余中线结构居中。第五步、看颅骨骨质、头皮、鼻旁窦情况：颅骨骨质未见明显异常。结合病史初步诊断，该病人有哪些发育异常？CT诊断报告

姓名：XX，性别:女,年龄：7岁。扫描日期2011-6-23。扫描方式：头颅CT平扫。CT号123888左侧颞顶叶见一横行的低密度裂缝影，其内与左侧脑室相连外与脑沟相通，左侧侧脑室外侧缘呈驼峰状隆起，裂缝两侧可见脑灰质折入；双侧额叶、顶叶的脑皮质明显肥厚，脑回增宽，脑沟变小、变浅；透明隔及部分胼胝体缺如；双侧侧脑室前角相连、呈方型，侧脑室体部扩大，侧脑室枕角发育浅小，不对称性扩大，余中线结构未见明显异常，幕下小脑、脑干未见异常，颅骨骨质结构完整。诊断意见：上述征象考虑为：1、左侧颞顶叶脑裂畸形、巨脑回畸形伴灰质异位；2、透明隔缺如；胼胝体发育不全可疑，建议必要时MRI。报告医生签名：XXX审核医师签名：XXX报告书写原则1、一般项目：病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院或门诊号、CT/X线号，检查日期、报告日期、检查部位、扫描方式、平扫/增强等均应逐项填写清楚。2、叙述部分：在全面观察的基础上．分清主次，按顺序描述异常CT线所见，并注意描写检查范围及起始部位。对病变描述要语句精练，重点反映出病变部位、大小、形态、密度、病变与周围组织的关系。若是增强检查需描述病变强化程度与表现。3、CT诊断意见：诊断意见的内容应包括定位诊断与定性诊断。诊断意见或结论一般有三种情况，包括肯定性诊断、否定性诊断（排除其它疾病）、可能性诊断（提出1-3种可能性诊断意见，并提出某些意义）；4、书写报告和审核报告医师签名。关于颅脑外伤图像观察、报告书写内容及顺序1）头皮软组织：血肿？2）颅骨：骨折？3）

颅内脑外区：血肿、积液、蛛网膜下腔出血？4）

脑组织：表面和深部结构，两侧对称比较观察。5）

脑室系统：移位、消失？6）

中线结构：移位？7）鼻窦及乳突区域：积液？正常头颅报告模板CT平扫：双侧大脑半球对称，脑实质内未见异常密度影，脑沟、脑池未见增宽或狭窄，脑室大小、形态、位置正常，中线结构居

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