徐远教授治疗糖尿病经验

徐远教授治疗糖尿病经验

糖尿病性胃轻瘫（dgg）是糖尿病慢性并发症之一。其主要特点是胃潴留延迟，包括胃潴留的极端延迟和胃潴留延迟引起的胃动力障碍。2010年3月,中华医学会糖尿病学会公布最新调查结果显示:我国20岁以上的成年人中有9240余万糖尿病患者,发病率已由2002年的4.5%升至9.7%。国外文献报道,30%～50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟。最新研究表明74.4%的1型糖尿病患者出现胃轻瘫。国内文献报道2型糖尿病住院患者的胃排空延迟发生率为29.6%～65%。病情较轻者降低生活质量,引起抑郁或焦虑,造成血糖波动,耗费大量医疗费用;重者甚至威胁病人的生命。糖尿病胃轻瘫的典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻,通常在餐后较为严重。其治疗处于对症治疗阶段,目前主要以促进胃肠蠕动的药物为主,长期使用,易使疗效变差且副作用增强,停药后复发率较高。1中医病因病辨治《丹溪心法》云:“……有中气虚弱,不能运化精微而痞者;有痰饮不能施化为痞者;有湿土太甚、邪着心下为痞者”。认为痞满非误下所致,有中气亏虚所致的虚痞,有痰湿不能运化所致的痰湿痞,提出痰湿致痞之机。《景岳全书·痞满》第一次将痞分为实痞和虚痞,“凡有邪有滞而痞者,实痞也;无邪无滞而痞者,虚痞也。实痞者可散可消,虚痞者,非大加温补不可”。“实痞”,是指邪滞引起的痞证,认为多由湿热内阻,或寒滞脾胃,或痰食内结,或肝气郁遏或外邪内恋所致。治疗宜以调气机,祛湿痰,通腑气为主。“虚痞”,是指由脾胃心肾虚衰,阴阳气血亏损引起的痞证。认为多由饥饱失常,劳倦过度,脾胃虚寒,运化无力,或心营不足,或命门火衰所致。治疗以温补为主。现代医家认为糖尿病胃轻瘫的病因多为饮食不节、起居不适和寒气为患等,临床分虚痞、实痞。实痞多由外邪侵犯、食滞内停、痰湿中阻、湿热内蕴、气机失调所致。虚痞是因脾胃气虚,无力运化或胃阴不足,失于濡养所致脾胃虚弱使中焦气机不利,脾胃升降失职而发为痞满,治疗当以益气健脾、升清降浊为主。印会河教授是我院著名中医学家,他创立了“抓主症”的思想。在治疗脾胃病中,抓住饥不欲食或食后“还饱”,得甜、酸食物后则舒,舌苔少而乏津,脉细,治疗采用益胃汤加减。徐远教授师承印老,将印老思想加以发展,以加减后的益胃汤用于糖尿病胃轻瘫见上述主症者,经过长期的临床实践,认为益胃汤对于胃阴不足型糖尿病胃轻瘫,可显著改善患者的症状。1.1养阴养阴,通胃病人主要表现为饥不欲食或食后“还饱”(即食时不觉饱,而食后自觉胃脘堵闷,有似食之过饱的现象谓之食后还饱),得甜、酸食物后则舒,无反酸。可伴胃脘隐隐作痛,或兼见口干、咽燥但不多饮,大便干燥等。舌苔少而乏津,脉细。治以益胃养阴。方药以益胃汤加减。组成:生地黄10g,沙参15g,麦冬15g,玉竹10g,天花粉15g,葛根15g,枳壳10g,木香10g,旋覆花10g,厚朴15g,藿梗10g。消渴日久,气阴不足,阴虚生内热,虚热内扰,则胃痛隐隐,或胃脘灼痛,或胃脘闷热,口干,大便干结。胃阴不足,不能腐熟水谷,水谷不化,则胃脘胀满,胃气上逆,则纳少,嗳气泛酸,得食则稍安。方中生地黄、麦冬,味甘性寒,功能养阴生津润燥,为甘凉濡润益胃之上品,吴鞠通言:“复胃阴者,莫如甘寒”。《本草》云∶麦冬强阴益精,消谷调中,安五脏,主伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气,口干燥渴。玉竹、沙参味苦、甘,微寒,补中、养阴生津,以加强生地黄、麦冬益胃养阴之力,天花粉养阴生津,葛根味辛甘,归脾胃经,能鼓舞脾胃清阳之气上升,而有生津止渴之功,《药性论》云:治天行上气,呃逆,开胃下食。葛根与生地黄、天花粉共用可增强养阴生津之效,枳壳辛行苦降,善破气消痞、消积导滞,作用较枳实缓和。木香辛行苦泄温通,为行气要药,健脾佳品,又因其气芳香能醒脾开胃,可减轻补益药的腻胃和滞气之弊,有助于消化吸收。旋覆花辛开苦降,善于降胃气而止呃噫。厚朴、藿梗下气宽中。全方甘凉清润,清而不寒,润而不腻,药简力专,功善养阴生津、行气降气。胃为水谷之海,十二经皆禀气于胃,胃阴复则气降能食。1.2加味养血以治血药胃阴虚较重者,加用黄精、白芍养胃益阴。黄精既补中益气又滋养柔润,补虚而不燥、滋养而不腻,白芍味酸,归肝脾经,既可收敛肝阴以养血,又可滋阴养血以止痛。枇杷叶、芦根常配于方中加强益胃生津之功。血燥肠枯而便秘者,可加当归、火麻仁、枇杷叶、芦根,既养血生津又降肺、润肠通便。胃脘痛甚加桃仁、丹参,以活血通脉止痛。久病者可加生牡蛎、川贝母、玄参,此三药既为滋润养阴之品,又能加强软坚散结之功,与前面诸药配用更助功力。若见汗多、气短等气虚之象者,酌加太子参、五味子,既酸甘化阴,又益气敛汗;食后还饱明显者,可加焦三仙以化食助运。2胃是和谐的，阴可以去除积聚2.1多因胃中瞳气而消泻互传,则从三四上下输胃的受纳腐熟,不仅依赖胃气的推动和蒸化,亦需胃中津液的濡润。胃中津液充足,则能维持其受纳腐熟的功能和通降下行的特性。胃为阳土,喜润而恶燥,故其病易成燥热之害,胃中津液每多受损。张秉成《成方便渎》记载:阳明主津液,胃者五脏六腑之海。凡人之常气,皆禀气于胃,胃中津液一枯,则脏腑皆失其润泽。故以一派甘寒滋润之品入胃中,以复其阴,自然输精于脾,脾气散精,上输于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行,津自生而形自复耳。所以,在治疗胃病时,要注意保护胃中津液。2.2胃通降的作用叶天士明确指出:“胃宜降则和”。胃和的关键就在于胃气润降。胃属六腑之一,传化精气而不藏,以通降为用。胃的通降作用主要体现在饮食物的消化和糟粕的排泄过程中。胃主通降以降浊,降浊是受纳的前提。叶氏指出:“胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。”所以,胃失通降,则出现胃脘胀满、纳呆、大便密结等胃失和降之症。2.3叶氏“通降”二字治疗“痞证”,汉唐医家多喜辛开苦降法,金元李杲则创《脾胃论》,强调健脾升阳之法,清代医家叶天士在《脾胃论》基础上发展出柔润养胃的治则,补充了前代不足,强调脾胃分论,创立了胃阴学说,提出:“胃为阳土,脾属阴土,脾为脏,胃为腑,脏宜藏,腑宜通,用各有殊。”“故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,故先生必用降胃之法。”然叶氏治胃之通降法,既不是用辛开苦降之药,也不是用苦寒下夺之品,此二者均易损伤胃气。而是运用“甘平或甘寒濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”。强调养胃阴而使之通降,此为叶氏首创,乃得通降法之精髓。临证使用益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤治疗阴不足之“痞证”。华岫云注云:宜辨虚实寒热…其于升降二字尤为紧要,“胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”。3从病理上提出了“胃气”之目的,提出“胃不和则逆也死”的思想治病求本是临床医学的最高境界,求本不是针对表象,缓解痛苦,而是针对病因、病机予以根除。消渴日久并发痞证,胃阴匮乏,胃气日衰。脾胃为后天之本,气血生化之源,治疗消渴痞证,需顾护胃气。《内经》最早提出了“胃气”学说,《素问·玉机真脏论》曰:“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也,胃气壮,五脏之腑皆壮”,《素问·平人气象论》中,从脉象特征反映而提出:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死”,“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死”等论点,从病理上强调了“胃气”在疾病发生与转归过程的关键作用。《千金方》所云“胃为水谷之海,五脏六腑之大源,多气多血之冲,乃吉生死之悠关”。五脏六腑皆禀气于胃,胃气壮则五脏六腑皆壮,胃气衰则五脏六腑皆衰;胃气受戕,则内伤难复。《伤寒论》认为“脾胃为中焦,升腾心肺之阳,堤防肝肾之阴”。东垣在《脾胃论》中所述“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”,“脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿……脾胃不和,谷气下流,收藏之令行,故其人夭”。胃气的推动和温煦作用,是胃腑完成受纳和腐熟水谷生理功能的根本所在。“胃气”是维持人的生理功能乃至生命活动的基本要素。《景岳全书》所言:“凡欲察病者,必须先察胃气;凡欲治病者;必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虚。”《医宗必读》亦言:“胃气一败,百药难施”。因此,胃气的强弱与否,是治疗取效的关键。徐远教授在临床实践中崇尚治病求本,治疗胃阴不足型消渴痞证,在滋养胃阴的基础上注重顾护胃气,从而达到生活质量提高,临床指标达标,患者寿命延长的治疗目标。4胃阴两感以消丸养胃患者张某某,女,61岁。初诊:2011年9月24日。主诉:发现血糖升高12年,胃脘胀满6月余。病史:患者12年前因体检发现血糖升高,开始规律服用拜糖平及二甲双胍,4年前因血糖控制不佳换用胰岛素诺30R23-25iu,早晚餐前皮下注射。空腹血糖控制在7mmol/L,餐后血糖控制在9mmol/L。近半年来自觉胃脘胀满,阵发隐痛,口干咽痛,饥不欲食,食后还饱,大便干。舌红,苔少,少津,脉细。诊断:消渴痞证。治法:益胃养阴。处方:沙参15g,麦冬12g,石斛15g,玉竹15g,生地黄30g,丹参15g,玄参15g,川贝母10g,生牡蛎30g(先煎),枇杷叶10g,芦根30g,当归15g,火麻仁15g。二诊:2011年10月15日。服药后症状减轻,口干咽痛已减,胃脘胀满,阵发隐痛及便干亦减轻,舌红,苔薄黄,脉细。原方加白芍30g,继续服用。随诊至2012年1月,患者坚持服药3个月,症状消失,食纳与体重均增加,精神状态良好。按:中医认为太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。胃为阳土,喜润恶燥,主受纳,其气以降为顺。胃病迁延不愈,每致胃阴耗损,胃络失养,以致胃脘隐痛;胃阴亏虚,故不能腐熟水谷,食后倒饱。胃之阴津不足,津亏液少且不能敷布及滋润口咽,故口干咽燥,但因无大热消灼,故虽口干却不欲多饮。津液缺乏,肠道失于濡润则便秘干结。舌红,苔少,乏津,脉细,符合胃阴不足之象。益胃即养胃体,体为阴,用为阳,故益胃也有养胃阴之意,养阴寓生津之意。胃阴不足胃津即亏,益胃养阴应重在助长胃津,胃津生长则胃酸来复,这与现代医学强调使胃尽量恢复其泌酸功能以助消化的用意是一致的。治疗痞证,不宜动辄以枳壳、柴胡、香附类治之,如香燥伤阴,则弊端立现,宜和降胃气以助运化,尤其对胃阴不足,饥不欲食或食后还饱者,不可以苦寒下夺,以损胃气。宜选甘平,或甘凉濡润之品,养胃之阴,则津液来复,胃气自然通降而已。脾胃之病,临床上需要详细辨明虚实寒热,治疗上宜燥还是宜润。人云:诸病“阳虚好补,阴虚难疗”,