胆脂瘤上鼓室外侧壁重建与治疗

胆脂瘤上鼓室外侧壁重建与治疗

2013年1月，《中国耳科医学杂志》发布了《中耳炎临床分类和手术分类指南》（2012）。本指南包含上鼓室的相关问题，尤其是中耳胆脂瘤侵犯上鼓室时，为了避免胆脂瘤内部塌陷和形成，上鼓室的手术治疗需要充分的方法。本文结合自身临床经验予以介绍。1上鼓室外侧壁重建这一术式的主要适应证是病变仅局限于上鼓室,尤其是上鼓室气化良好者,手术不涉及乳突。在形成胆脂瘤的过程中,初始时胆脂瘤局限于上鼓室,手术通常切除上鼓室外侧壁清理病灶。也有部分慢性化脓性中耳炎、中耳后遗疾病中的粘连性中耳炎、鼓室硬化症等疾病,在清理病灶和处理听骨时需切除上鼓室外侧壁,这种情况通常无需切开乳突,外耳道后壁保持完整。在行听骨链重建和鼓膜修复即鼓室成形术后,需完成上鼓室外侧壁重建,目的是保持上鼓室外侧壁结构的完整性,防止松弛部形成胆脂瘤回缩袋,保留咽鼓管-鼓室-鼓窦-乳突通气引流系统。上鼓室外侧壁重建是保持中耳生理形态的关键修复步骤。修复材料中自体骨板是较为理想的材料,软骨也是常用材料。从组织学角度来看,软骨的软性结构支撑可防止上鼓室回缩袋的形成,这是其最大的优点。Zhang等2010年报告了71例局限性上鼓室胆脂瘤接受上鼓室切开病例,为防止胆脂瘤复发和内陷袋形成,应用耳屏软骨重建上鼓室外侧壁,随访3~6年,全部病例愈合良好,未见胆脂瘤复发和内陷袋形成。2典的完壁式术式,上鼓室的处理保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术即经典的完壁式术式,上鼓室的处理包括完整保留外侧壁、切除外侧壁后的侧壁重建和上鼓室腔隙的完全填塞等方法。2.1上鼓室外侧壁重建1965年美国AAOO协会听力委员会对此术式进行了详细描述;后又有诸多学者进行总结和研究,是中耳胆脂瘤治疗的主要术式之一。该手术在保留外耳道后壁的条件下完全保留上鼓室外侧壁,在保留砧骨托情形下经面神经隐窝的三角间隙内进入后鼓室,也可直接切除砧骨托向下到达面神经隐窝位置后同时到达后鼓室。这一术式保留了上鼓室外侧壁,也即保留了中鼓室-上鼓室-鼓窦-乳突腔通气系统,外耳道形态得以保留,上鼓室外侧壁无需重建或腔隙填塞。就适应证而言,笔者认为,对于乳突气化良好者尤其合适,特别是广泛气化、乳突肉芽广泛、不适于乳突填塞者,保留适当的通气引流尤为重要。儿童乳突尚有再气化的发生过程,上鼓室外侧壁重建对于保留乳突-鼓窦-上鼓室气化是重要步骤。2.2上鼓室侧壁修复重建在保留外耳道后壁的同时切除上鼓室外侧壁,这一技术的最大优点是充分暴露上鼓室、手术易于操作、病变切除彻底,但术后需对上鼓室进行修复处理。目前有2种方式:一种是保持乳突鼓窦腔隙,重建上鼓室外侧壁,形成中鼓室-上鼓室-乳突通气系统,就适应证而言,特别适用上鼓室气化良好、空间宽大、上鼓室内听骨完整易于保留的病例,理论上能够保证听骨链的活动空间,对于提高听力应更为有效;另一种是上鼓室填充,同时填充乳突,防止乳突内负压形成,仅保留中鼓室-咽鼓管通气系统,这一技术特别适用于不易保留锤骨头和砧骨体的病例,且乳突硬化型、上鼓室空间无广泛气化的病例。以笔者经验,上鼓室侧壁修复重建与上鼓室填充2种方式应根据乳突是否填塞、上鼓室气化程度进行选择;但更为详细的临床病例对照研究,目前尚未见更有说服力的文献报道。2.2.1骨板重建的应用重建材料有乳突骨皮质、骨粉、耳屏软骨膜-软骨复合体、多孔羟基磷灰石陶瓷板等,以骨板应用居多。(1)骨板重建外侧壁:Hinohira等报告了69例胆脂瘤病例一期骨板重建上鼓室外侧壁,二期手术检查发现上鼓室内陷袋发生率下降至5.8%,重建的上鼓室盾板平滑完整,效果满意,但部分骨板仍出现骨质萎缩。Bacciu等报告134耳一期行完壁式手术,切除上鼓室外侧壁后应用骨板进行重建,二期探查发现64.9%骨板正常,29.1%骨板增生,4.4%骨板部分吸收,1.4%全部吸收,胆脂瘤残留为13.4%;二次手术后随访胆脂瘤复发率为5.2%,具有自洁功能的内陷袋发生率为4.4%;其中10耳在二次手术中进行了骨板的病理学检查,发现骨小梁发生了明显的重塑变化。(2)骨粉重建上鼓室外侧壁:迟放鲁等报告以骨粉和凝血酶纤维蛋白元黏合剂制备的骨粉板重建上鼓室外侧壁25例,术后3~5年随访,无继发性上鼓室严重内陷和继发性胆脂瘤发生。(3)软骨重建上鼓室外侧壁:也有学者在开放上鼓室后,在缺损的外侧壁处嵌入软骨片,外敷筋膜;对于缺损的上鼓室外侧壁及穿孔的松弛部,同样可以采用耳屏软骨膜-软骨复合体进行重建。(4)人工材料重建:常用的是羟基磷灰石,是钙磷灰石的自然矿物化,植入体内后,因其对骨组织有亲和作用,钙和磷会游离出材料表面被身体组织吸收,诱导未分化间充质细胞分化为成骨细胞,后者直接附着于羟基磷灰石表面,生长出新的组织。Black等采用多孔羟基磷灰石陶瓷板重建上鼓室及外耳道后壁,36例患者中1例出现多孔羟基磷灰石陶瓷板裂开,2例出现边缘性小内陷袋,1例胆脂瘤术后1年复发,目前这一材料的应用并不广泛。2.2.2骨板感染及软骨填塞填塞材料有自体骨板、骨粉、软骨;填塞位置前自上鼓室前隐窝,后至鼓窦入口(鼓窦、乳突腔进行填充),向下在面神经水平段骨管水平,中鼓室要放置明胶海绵进行衬托。(1)骨板填塞上鼓室:Lee等报告了151例胆脂瘤手术病例,以骨板碎块填塞上鼓室,脂肪组织填塞乳突腔,术后随访发现3例骨板感染,但未发现胆脂瘤复发和内陷袋形成。(2)骨粉填塞上鼓室:迟放鲁等以骨粉和凝血酶纤维蛋白元黏合剂将上鼓室完全封闭,对110例患者随访3~5年,无继发性上鼓室内陷和继发性胆脂瘤,无鼓膜高度内陷或包裹听骨链。(3)软骨填塞上鼓室:Kang等报告200例完壁式手术以骨粉填塞乳突腔,同时以条状软骨填塞封闭上鼓室腔,随访5年以上,中耳胆脂瘤残留10例,乳突胆脂瘤残留3例,但没有发现内陷袋形成和胆脂瘤复发。Liu等报道采用软骨填充上鼓室预防胆脂瘤复发,同时乳突腔以自体骨粉填塞,138例随访2年以上,91例随访3年以上,未见上鼓室凹陷袋形成,2例胆脂瘤复发位于中鼓室,软骨抵御了胆脂瘤向乳突鼓窦发展;二次手术后软骨病理检查显示其抗感染能力良好,支架保持了良好的形态。3外耳道后壁乳突鼓室形成术中上鼓室处理技术3.1外耳道后壁和上鼓室外侧壁重建鼓室相对于经典完壁式手术,这一手术切除外耳道后壁和上鼓室外侧壁,术后重建鼓室,形成咽鼓管-鼓室通气系统;上鼓室和乳突腔向外耳道口开放,不予处理。3.2外耳道后壁切入术经典开放式手术的最大问题是遗留术腔、恢复慢、术后易于存留分泌物,对其改进的术式一种是外耳道后壁上鼓室外侧壁全部切除后乳突上鼓室填塞封闭;另一种是切除外耳道后壁,上鼓室外侧壁部分切除而保留一骨桥,即IBM手术,术后乳突上鼓室填塞封闭。这2种改进术式与经典开放术式的最大不同在于封闭了乳突腔,同时上鼓室封闭,因此特别适合于硬化型乳突,对于广泛气化的乳突和上鼓室,气房不易彻底清除者,如若封闭填塞,残留的气房黏膜具有分泌功能,术后有再复发溢液的危险,对于这样的病例,完壁式手术可能更好,乳突根治也不失为较好的选择。3.2.1充填材料的选择放线模型这一技术实质是在经典开放式手术基础上,完成外耳道形态修复的一体化技术。在乳突腔填塞后,鼓窦上鼓室同时封闭,目的是消灭乳突和上鼓室腔隙,恢复外耳道形态,作为中耳乳突手术最后的修复步骤,以避免日后宽大乳突腔内分泌物残留堆积,同时缩短术后恢复时间。主要填塞材料为骨粉,其他填塞材料包括耳后带蒂颞肌筋膜瓣及肌肉组织,在填塞乳突腔的同时行上鼓室填塞。人工填塞材料主要是羟基磷灰石。Magliulo等报告28例陈旧性乳突腔以羟基磷灰石混合生物蛋白胶填塞,随访10~14年,未发现填塞材料的感染、排除。应用羟基磷灰石进行性耳部硬组织缺损修复最常见的问题是血供受限,在软组织覆盖不全的情况下易引起感染,并且对骨组织具有侵蚀倾向。刘阳等报告,在豚鼠听泡内植入羟基磷灰石造成感染模型,扫描电镜检查见羟基磷灰石孔隙内充满白细胞、巨噬细胞、肉芽等,羟基磷灰石结构疏松,失去自然形态;而对照组羟基磷灰石结构良好,与软组织界面清晰,无炎性细胞浸润。3.2.2上鼓室外科处理即IBM手术后的上鼓室封闭。IBM即保留骨桥的乳突鼓室成形手术。所谓“骨桥”并不是一个独立解剖结构,而是在手术当中人为雕刻出来的上鼓室外侧壁的一部分,成条状骨质,前接上鼓室前壁,后接砧骨托,下方为听骨,称为“骨桥”。Paparella等(1984)首次报道了IBM的外科技术,介绍了手术方法,通过保留上鼓室外侧壁的“骨桥”,达到清除病灶和维持鼓室容积,以便重建听力的目的。无论在外科技术或治疗策略层面,IBM都是胆脂瘤中耳乳突炎外科的突破,这一手术完成后,以骨桥为界,骨桥以上的上鼓室空间通常应予以封闭。孙建军等对IBM原术式进行改进,即包括应用自体乳突皮质骨粉封闭上鼓室和面神经隐窝,以此有效分隔中耳与乳突腔,防止回缩袋形成,同时行乳突腔填塞,重建外