医改难与市场派之争

医改难与市场派之争

医疗市场的供需失衡记者：去年的一件大事是10月发布了关于深化医疗体制改革的意见（意见草案）。其中有些表述较为引人注目,比如说“坚持政府主导”等,这是不是意味着在医改问题上长时间的“两派之争”已经决出了胜负,“政府派”笑到了最后。刘国恩:很明显的一点是,无论“政府派”还是“市场派”,现在都还远没有到笑的时候,因为关乎医改的一揽子事情都还存在着诸多问题。问题不解决,那是笑不出来的。尽管外界对医改的“派别之争”炒得很热闹,但说实在的,我自己不太关注这些。因为不论哪一“派”,都想把我国的医改搞好,而仅仅在某个狭隘的层面上过分强调分歧和对立是没有任何意义的。这里还要强调一点,那就是我从来也没有说过“我反对政府主导”这句话。记者:那您对“坚持政府主导”是何种态度呢?难道您会举双手赞同?刘国恩:当看到《征求意见稿》中的这句话时,我也很纳闷儿,感到有些事琢磨不透:坚持政府主导,到底是主导什么呢?如果是靠行政手段来主导医疗资源的配置,那毫无疑问,我会坚决反对;但如果是在加大对医疗卫生事业的投入上加强政府主导,我还真是举双手赞同。其实,“坚持政府主导”是个很笼统的提法,掩盖了许多具体问题。若不作具体分析就把诸多截然不同的问题掺和在一起,然后再扣上一个“坚持政府主导”的大帽子,这是很不负责任的。记者:您是说在医改中,政府需要认清并扮演好自己的角色,该主导的自然要“当仁不让”,不该管的也别“大包大揽”。刘国恩:就是这个意思。政府在医疗卫生体制中的角色无疑是极为重要的,它首先要加大对医疗卫生事业的财政投入,这已成为各方面的共识。也可以说,这是所谓“政府主导”中最为重要的一个方面。除此之外,政府也要负责相关法规的制定,并通过这些法规加强监管,理顺市场关系,打破垄断格局,建立公平有效的竞争环境,鼓励扶持民间资本进入医疗市场,消除垄断价格的存在条件。政府在很大程度上扮演的是一个服务者的角色,实际上,政府只需要认真做好以上这些工作就可以了,如果真的能做好,那对于我国的医疗卫生事业来说真的是功莫大焉。至于具体的医疗资源配置,政府就别总“惦记”着了。否则只能是“配”出更多麻烦、“管”出更多问题,因为这根本就是政府不该管也管不了更管不好的。总之,在医疗卫生事业的发展上,政府绝不能“越位”,当然更不能“缺位”。记者:刚才您说过了,您坚决反对通过行政手段来配置医疗资源。那么,这么做到底会出现哪些问题呢?刘国恩:我先不谈以行政手段配置医疗资源会出现哪些问题,我想先请你看一下我国医疗卫生事业的某些现状。我们就拿社区医院和二、三级医院的医疗资源配置情况作一个纵向的比较。照常理分析,与二、三级医院相比,社区医院应该是与患者接触面更广的医院,这里老百姓的需求最多,其资源的配置理应更加“厚实”,但现实情况是社区医院的医疗资源配置颇为“寒酸”,不论人员、技术、设备还是管理,皆是如此。而越往上,医疗资源的配置越显雄厚,呈现出一种极不合理的“倒金字塔”结构。很多人都说“看病难、看病贵”,我看也未必。在社区医院,经常是冷冷清清的,少有病人“光顾”,如果在这里就诊,看病难吗?看病贵吗?一点也不。一边是大医院里“忙不过来”,一边是社区里的很多医院诊所“乏人问津”,医疗市场供需失衡的情况已经很严重。对于这种状况,很多人归结为老百姓就医的不理性,非得一个劲儿地往大医院挤。我不认同这种看法,如果说少数老百姓不理性、盲目“崇拜”大医院还说得过去,但要说老百姓群体性地理性缺失就根本不能成立了。那么,老百姓为什么不愿去社区医院就诊呢?当然是因为这里的医疗资源配置过于薄弱而不让人放心。显而易见的是,我国医疗资源的配置出了大问题。是计划经济体制下以行政手段从中央到地方自上而下地配置医疗资源造成了目前这种极不合理的医疗供需结构。记者:为了改变老百姓往大医院“扎堆”的“毛病”,有些地方开始逐步提高了社区医院的报销比例并降低了大医院的报销比例,但效果好像并不明显。刘国恩:要解决这个问题,绝非一朝一夕的事。那么多年积郁而成的“老大难”问题,怎么可能一下子“药到病除”!我想说的是,这样的一个举措虽然效果还不明显,但起码是沿着一条正确的路径在前行。我们不能因为一项措施短期内无法取得大的成效就彻底否定它,你得给它时间。当然,最根本的一点还是要减少行政管制、真正放开市场,允许医疗资源的自由流动,让大量的优质医疗资源沉到社区层面,不要老飘在上面,牵着老百姓一个劲儿地往上够。补供方也是“排他”的“补”记者:对于政府加大对医疗卫生事业的财政投入,各方面都没有异议。但在“补供方”还是“补需方”的问题上,有关方面却存在着不小的意见分歧。您是怎么看这个问题的?刘国恩:所谓的“补供方”,就是行政部门直接把钱补给医疗服务的供给方——医疗机构;而所谓“补需方”,是指把钱以医疗保险的方式补给医疗服务的需求方——老百姓。虽然同样是“补”,但两种不同的“补法”会产生截然不同的效果。记者:您会选择哪一种“补法”?刘国恩:当然是“补需方”。长期以来,国家一直在“补供方”,以行政手段把钱直接补给医疗机构,在这个过程中,需方的信息并没有很好地被纳入进来。行政部门即使是考虑到了需方信息并做了详尽的分析,但终究不能真实反映需方每时每刻的需求变化。其实,我们在这方面吃的亏已经不少了。计划经济时期,几个人坐在办公室里决定国民经济该怎么发展、资源该如何配置,根本不考虑人们的需求,现在的“补供方”仍或多或少地带有这种思维定势。而且,“补供方”还有一个很大的问题。要知道,行政部门在“补”的时候,并不是“一碗水端平”的,瞧着顺眼的自然就会“补”得多一些。医疗机构为了多“讨”点补贴,就必须得讨好上级行政部门,于是,这里面就会有一些乱七八糟的东西。记者:要是“补需”,有些人可能就会问了,不对医疗机构进行“补贴”,那医疗机构还要不要引进人才、还要不要更新设备、还怎么增加医疗服务的供给能力呢?刘国恩:其实说到底,“补需方”也就是在“补供方”,只不过是绕了一个弯儿而已,但是,这个“弯子”是必须要去“绕”的。国家以医疗保险的方式把钱“补”给每一个人,每个人手上都有一张医疗卡。老百姓在医疗机构接受了医疗服务,就可以通过刷医疗卡来埋单。这么一来,国家“补”给老百姓的钱最后还不是“刷”给了医疗机构?因此,医疗机构是不用担心没钱来进一步增加医疗服务的供给能力的,但这里有个前提,那就是医疗机构得能够保证老百姓会来接受医疗服务。怎么保证?再把眼睛盯着上面靠“讨好”行政主管部门恐怕就不好使了,这时候需要“讨好”的就该是患者了。在同诸多医疗机构的市场竞争中,怎样才能“脱颖而出”更好地“讨好”患者呢?只能靠医疗服务质量说话了。问题的关键:被提出要提高医生待遇记者:您说过,就工资水平来讲,医生应相当于公务员。您这是在为医生的待遇不高“鸣不平”吗?刘国恩:这里所说的医生待遇,是不包括某些医生的“灰色收入”在内的,这是我们讨论的前提。说实话,我觉得医生的待遇与他们的劳动价值比起来,确实是太低了。我曾经说过,仅就工资水平而言,医生至少应相当于公务员,但现在看来,医生的工资水平连公务员的都无法达到。最近,有一次出差,我碰见四川茂县县医院的一个脑外科医生,他在这所医院工作了25年,是名副其实的“第一把刀”,但他现在拿多少钱呢?工资加奖金一共是2500多块钱,再无其他,而当地同样工作年限的公务员工资已经是3000多块。他做一台脑颅手术的手术费只有10块,而手术之前替病人剃头的师傅却能拿到20块。医生待遇完全不能体现自己的劳动价值是一件很危险的事,这就像一条导火索,可能会引爆很多问题。在目前的体制下,医生拿着远不能体现自己价值的行政管制下的工资是何种心情?他还有多大的动力在这个行业里去释放自己的工作热情?于是,我们看到了很多好医生无奈之下纷纷离开了这个行业。众多医生纷纷改行,这将给立志从医的人树立什么“榜样”?面对如此“前车之鉴”,学生们还想学医吗?还敢学医吗?将来中国最优秀的人才都不愿意去当医生,这才是真正可悲、真正可怕的。记者:现在社会上很多人都在指责医生吃回扣、拿红包,医德低下,对此您怎么看?刘国恩:既然“阳光工资”不靠谱,那就只能靠“灰色收入”来填补。有些医生之所以可恨,在很大程度上都是被“逼”出来的。一味地指责、谩骂没有意义,切实提高医生待遇才是关键。相关部门虽早已意识到了这个问题的严重性,但令我感到荒唐可笑的是,他们不从“根”上去找问题、却主张通过进一步加强行政管制来“打压”吃回扣、拿红包现象。这就好比一个人发烧了,不去探寻病因,却反而找来一块冰放在额头上退烧,到最后烧可能退下去了,人同时也完蛋了。如此违反人性一味去进行行政管制,注定将与其初衷背道而驰。记者:您反复提到要提高医生待遇。然而这谈何容易,一味地靠加大财政补贴吗?刘国恩:正如你所说的,要提高医生待遇,加大财政补贴是毫无疑问的,但纯粹靠国家把医院“包养”起来也是绝无可能的。提高医生待遇,固然有相当难度,但如果能够换一种思路,问题解决起来也许就会容易得多。现在医生“挨骂”,很大程度上是扮演了一个“替罪羊”的角色,实际上真正该担负“罪责”的是把医生牢牢拴住不许其自由流动的行政制度。记者:您说的从“根”上解决问题的新思路就是允许医生自由流动吗?刘国恩:确切地说,应该是由市场的供需来决定“医生”这一资源的配置,我国目前的情况是不允许医生自由流动。现在医生的兜里揣着两个本本:一个是蓝本本,一个是红本本。蓝本本是一个资质的证明,是一个技术门槛;而红本本是一种行政的约束,将医生牢牢拴在一家医院,医生只能在这里行医,而不能去别的地方行医。在我看来,第一个本本是必不可少的,而第二个本本则是毫无必要的。在许多发达国家,医生既可以在大医院上班,又可以开办自己的社区诊所。这么一来,医生不仅增加了自己的收入,也能够服务更多的病人,在更好地实现自己价值的同时,也能得到社会的广泛尊重。还是以前面茂县县医院的那位脑外科医生为例,如果他能在社区开办一家自己的诊所,同样的品牌、同样的技术,又因为社区有庞大的需求,他的诊所一定能吸引不少患者,如此一来,一些无需做手术的患者就不用到县医院去排长队了。方便了患者的同时,这位医生的价值也得到了更好的体现,他的月收入可能就不是2500元了,25000元都是有可能的。这么一来,他还会转行吗?他还会丧失工作激情吗?这时候,“榜样”就能真正带个好头了。可以想象,将来会有越来越多的人加入到医生这个行业里来,从而大大增加医疗资源的供给,供给一增加,医疗服务的价格必然就会降下来,到时候,还会“看病难、看病贵”吗?只有允许医生自由流动、减少徒劳无益的行政管制,医疗市场上的供需矛盾才能逐步缓和,医患之间也才能和谐。管理体系和配套政策都不统一,民营医疗机构的生长现状记者:在我国的医疗体系中,公立医疗机构显得颇为“壮大”,而民营医疗机构却很是“寒酸”,为什么我国的社会资本不愿意涉足医疗卫生领域呢?刘国恩:我国目前有18000多家医疗机构,公立医疗机构占到了90%以上,民营医疗机构确实显得“势单力孤”。但我并不认为是社会资本不愿意涉足,我觉得他们是顾虑太重。一方面,我国的总体医疗卫生资源仍然远远供不应求,医疗服务市场发展空间巨大;另一方面,那么多的社会资本在急于寻找更好的投资机会,而医药行业的投资回报率又是极高的,不仅在中国是这样,放眼全球,也皆是如此。仅此一点,精明的投资人绝不会看不出来。但两者为什么偏偏就没能顺顺利利地走到一块去呢?只有一个解释,那就是在市场准入或者相关政策的制定上出了问题。记者:现在的民营医疗机构好像都不怎么“景气”。刘国恩:在目前的条件氛围下,民营医疗机构不景气是很正常的,要是很红火反而倒有些不能理解了。也许相关政策并没有白纸黑字地写明不许社会资本进入医疗卫生领域,但可以想到的是,相关部门在市场准入方面对社会资本的限制还是比较苛刻的。少数社会资本费尽九牛二虎之力进到医疗卫生领域时已经是“遍体鳞伤”了,生存空间的严重挤压更让他们“雪上加霜”,现在有几家民营医疗机构能跻身于“定点医保”的行列呢?目前有很多人指责民营医疗机构搞虚假宣传,夸大疗效,与坑蒙拐骗无异。我并不否认这些,但并不能因此就彻底将民营医疗机构“一棒子打死”。我们不仅要知其然,更要知其所以然。准入门槛定得很高、生存空间又被严重挤压,如此“夹缝里求生存”,没有肥沃的土壤,也没有充足的阳光和水分,还指望它能茁壮成长为堂堂正正的参天大树,这