多模式镇痛PCIA运用

18项关键制度医疗质量安全多模式镇痛PCIA利用

——围手术期PCIA管理理念的新跨越内容涉及目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA管理术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念多模式PCIA的循证证据术后疼痛也是患者最关心的问题流行病学调查57%的患者觉得术后疼痛是他们术前最为关注的问题189%觉得手术后将出现中度-重度疼痛2仅仅36%相信止疼药会解除疼痛21.WareldCA,Anesthesiology1995;83:1090–42.CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain超出230万美国人(77%)每年经历术后痛约80%的患者报告疼痛为中-重度超出50%的患者报告术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2023(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.美国急性术后镇痛不足加拿大一项对5703例患者的调查显示：中度至重度疼痛的患者(术后24h)26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示：重度疼痛的患者(术后24h)31%~55%重度疼痛的患者(术后7d)20%~21%McGrathBetal.CanJAnesth.2023;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.2023;12:153-61加拿大术后镇痛不全中国术后疼痛情况佘守章,等.中国广东术后镇痛现状多中心调查报告.2023.第一天(24h)第二天(48h)无疼痛43.81%(2289/5405)70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405)29.73%(1545/5376)爆发痛18.56%(1003/5405)4.43%(238/5376)急性疼痛连续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关疼痛慢性疼痛连续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后连续存在初始状态下未充分控制手术后疼痛性质为急性伤害性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后疼痛是最常见和最需处理的急性疼痛生理心理双重压力影响睡眠心血管反应胃肠蠕动呼吸功能受限活动延迟，增长血栓短期影响康复与生活急性痛诱发慢性痛造成小朋友心理异常长久围术期疼痛的不良后果小结术后疼痛是需手术患者最关心的问题之一，但目前国内外均存在术后镇痛不足的情况术后疼痛是最常见和最需处理的急性疼痛术后疼痛将对患者造成多重短期与长久伤害内容涉及目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA管理术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念多模式PCIA的循证证据指南推荐：镇痛泵是目前术后镇痛

最常用和最理想的措施起效快无镇痛盲区血药浓度稳定患者满意度高用药个体化可经过冲击(弹丸)剂量及时控制暴发痛疗效和副作用比值大中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理教授共识(2023).《2023版中国麻醉学指南与教授共识》.人民卫生出版社.2023;294-304PCIA是将静脉输液管道上的T型管与PCA泵连接，或将PCA泵的注射器直接行静脉穿刺，单独给药2硬膜外自控镇痛泵(PCEA)静脉自控镇痛泵(PCIA)皮下自控镇痛泵(PCSA)外周神经阻滞自控镇痛泵(PCNA)患者自控镇痛泵(PCA)11.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理教授共识(2023).《2023版中国麻醉学指南与教授共识》.人民卫生出版社.2023;294-3042.宋先荣,等.医学综述.2023;15(5):778-781静脉自控镇痛泵(PCIA)

为经典的患者自控模式镇痛(PCA)给药途径国内患者术后镇痛泵的使用率不足1/2纳入我国51家综合性三级甲等医院、5092例成年住院患者静脉PCA总PCA硬膜外PCA张波,等.中国药学杂志.2023;45(24):1959-1962术后使用镇痛泵的患者百分比(%)区域神经PCAPCA，术后患者自控镇痛小结指南推荐：镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的措施静脉自控镇痛泵(PCIA)为经典的患者自控模式镇痛(PCA)给药途径国内患者术后镇痛泵的使用率不足1/2内容涉及目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA管理术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念多模式PCIA的循证证据阿片类药物是围手术期镇痛常用药抗镇痛效应：镇痛效应：阿片类药物在围术期疼痛治疗中扮演着双面角色LeeM,SilvermanSM,HansenH,PatelVB,ManchikantiL:Acomprehensivereviewofopioid-inducedhyperalgesia.PainPhysician2023,14(2):145-161.药物耐受(tolerance)痛觉过敏(Opioid-InducedHyperalgesia，OIH)急慢性、中至重度疼痛阿片诱导的痛觉过敏NSAIDSNMDA受体拮抗剂氯胺酮PGE2下游受体拮抗剂消退素D1术前局麻浸润术前神经阻滞克制提醒了阿片药基础镇痛药时多模式镇痛的主要性术后慢性疼痛？阿片类药物有哪些？中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2023;26(3):190-196.以吗啡为代表可待因哌替啶美沙酮芬太尼氢吗啡酮羟考酮以喷他佐辛为代表地佐辛布托洛啡丁布洛啡纳布啡以纳洛酮为代表纳曲酮激动药激动-拮抗药拮抗药根据阿片类药物对不同亚型阿片受体(μ、κ、δ、σ)亲和力及内在活性的不同，将药物分为：激动强度μ>k>δ激动

>--拮抗

拮抗强度μ>k>δ阿片类药物的作用特点1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短阿片类药物无抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2023:127.临床所用阿片类镇痛药是经过结合特定的膜受体即阿片受体发挥作用由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用阿片类药物诱发痛觉超敏阿片类药物诱发痛觉超敏(opioidinducedhyperalgesia，OIH)系指不同类型的阿片类药物经短期或长久应用后对正常痛刺激反应性增高，阿片类药物镇痛效应的敏感性降低，出现反常性疼痛阿片类药物诱发痛觉超敏与使用剂量/时间有关阿片类药物的使用使患者对伤害性刺激的敏感性增长，即痛阈降低张会东等.中华全科医师杂志.2023;12(2):122-125.KoppertW,

SchmelzM..BestPractResClinAnaesthesiol.

2023;21(1):65-83.HoST,etal.AnesthAnalg.2023;95(4):948-51.术后单独应用阿片类药物引起

各系统不良反应DolinSJ,

CashmanJN.BrJAnaesth.2023Nov;95(5):584-91.发生率(%)阿片类药物联合阿片μ受体拮抗药物

缓解疼痛疗效劣于阿片类药物单独使用0123456789101112012345678910治疗时间(小时)疼痛评分P<0.05吗啡+丁丙诺啡丁丙诺啡ClinicalTherapeutics.2023;31:527-541n=120，腹部外科手术病人，随机分两组，一组采用吗啡联合丁丙诺啡，另一组单用丁丙诺啡，观察术后12小时镇痛效果阿片类药物联合阿片μ受体拮抗药物

不良反应多于阿片类药物单独使用地佐辛与阿片类镇痛药联合时，可能会造成严重的戒断症状1喷他佐辛与阿片类药物联合时，可造成常用阿片类药物的患者产生戒断症状21.BylundK.Dezocine.xPharm:TheComprehensivePharmacologyReference,2023,Pages1-52.ArmstrongSC,WynnGH,SandsonNB.Psychosomatics.2023;50(2):169-176.权威指南提出

不可同步使用两类阿片类药物美国麻醉医师协会(ASA)围手术期急性疼痛的实践指南1欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会(ESRA)术后疼痛管理2不推荐同步使用两类阿片类药物中华医学会麻醉学分会成人术后疼痛处理教授共识31.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2023;116(2):248-73.2.http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf3.中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理教授共识.临床麻醉学杂志.2023;26(3):190-6.小结阿片类药物是围手术期镇痛常用药，但在围术期疼痛治疗中扮演着“镇痛”与“抗镇痛”双面角色阿片类药物无抗炎作用、诱发痛觉超敏，单独使用引起各系统不良反应权威指南提出不可同步使用两类阿片类药物内容涉及目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA管理术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念多模式PCIA的循证证据联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛措施，因为每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达成最大的效应/副作用比临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类、局麻药

外周神经元背角疼痛NMDA受体拮抗剂、Toll样受体拮抗剂、NSAIDs类药物等抗炎药降低术后痛觉过敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs药物克制外周炎症硬膜外阻滞或其他局部麻醉技术

4.感知感觉到疼痛3.调整来自脑的神经冲动下行途径调整疼痛感觉2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动脊根神经节作用机制:目前使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶COXPGG2支气管收缩血管扩张抗血小板汇集诱发炎症发烧致痛收缩子宫膜磷脂PLA2甾体抗炎药非甾体抗炎药XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板汇集收缩血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管内皮血小板脂氧酶5-HPETELTS过敏、炎症支气管收缩美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2023

最新提议：尽量使用多模式镇痛方案AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2023Feb;116(2):248-73尽量使用多模式镇痛方案ASA提议选择性COX-2克制剂、非选择性NSAIDs、Ca2+通道α-2-δ拮抗剂应作为多模式镇痛用药的一部分除非禁忌，患者应连续应用选择性COX-2克制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚按时镇痛ASGBI《迅速康复方案实施指南》

推荐术后镇痛药物首选NSAIDsGuidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2023阿片类药物、涉及可待因和曲马多，仅作为暴发痛的保存用药。另外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律予以止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗NSAIDs在多模式镇痛中发挥主要作用NSAIDs在多模式镇痛中的作用降低外周感受伤害性感受器的激动和敏化减弱炎症反应可能作用于NMDA受体无依赖性/成瘾性可能与阿片类药物呈协同作用降低阿片类药物用药(节省10-50%)，及有关不良反应对睡眠无影响用作多模式镇痛中“平衡镇痛”的一部分Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2023:196.降低患者应激反应、增进患者迅速康复小结多模式镇痛因为副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达成最大的效应/副作用比美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2023最新提议：尽量使用多模式镇痛方案NSAIDs在多模式镇痛中发挥主要作用内容涉及目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA管理术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念多模式PCIA的循证证据怎样多模式镇痛？

——不同类型手术后多模式镇痛方案重度疼痛如：开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)NSAIDs(除外除忌症)与(1)或阿片类药物(或曲马多)的联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA(4)外周神经阻滞或神经丛阻滞，配合曲马多或阿片类药物PCIA中度疼痛如：髋关节置换术子宫切除术颌面外科(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)外周神经阻滞(单次或持续注射)或配合曲马多或阿片类药物PCIA或配合NSAIDs(或氟比洛芬酯)行静脉镇痛或PCEA(3)NSAIDs(除外禁忌证)或与(1)，(2)联合(4)硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA(5)氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林轻度疼痛如：腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜手术(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射(3)NSAIDs(除外禁忌证)或与(1)，(2)联合《中国麻醉学指南与教授共识