急危重症护学-MODS

第五节

多器官功能障碍综合征概述多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能障碍综合征(MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能障碍的综合征。但不包括上述疾病发病24小时内死亡者，这类患者属于复苏失败。多个名称通用：MODS=MOF=MSOF（多系统器官衰竭）MSOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。MODS区别于其它器官衰竭的临床特点：1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能不全综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)或3>80%4或3(重要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系

一、病因和发病机制（一）病因：第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因；朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因。原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症（SIRS）——最主要严重的损害因子机体剧烈的防御性反应体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其它病理性产物细胞组织起各种损害作用MODSMOF（二）发病机制：全身炎症反应综合征：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF。总之，在MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。

目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症（SIRS）——最主要严重的损害因子机体剧烈的防御性反应体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其它病理性产物细胞组织起各种损害作用MODSMOF肠道屏障功能障碍和细菌易位血液灌注不足肠粘膜损伤细菌、内毒素易位肠源性感染炎性介质释放组织器官损伤（二）发病机制：㈡肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤肠粘膜屏障功能↓细菌、内毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除细菌,内毒素↓大量使用广谱抗生素肠道菌群失调G-及ET产生↑细菌、内毒素血症细菌移位激活巨噬细胞MSOF产生TNF、IL-1↑

目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症（SIRS）——最主要严重的损害因子机体剧烈的防御性反应体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其它病理性产物细胞组织起各种损害作用MODSMOF肠道屏障功能障碍和细菌易位血液灌注不足肠粘膜损伤细菌、内毒素易位肠源性感染炎性介质释放组织器官损伤灌注障碍和缺血缺氧应激反应血管收缩、微循环障碍细胞损伤；缺血再灌注氧自由基产生

（二）发病机制：器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基二、病情评估MODS诊断标准：SIRS＋多器官功能障碍（一）、SIRS诊断标准：体温高于38ºC或低于36ºC；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分或PaCO2<4.0kPa(32mmHg)；血白细胞计数>12

109/L或<4

109/L或杆状核>0.1（二）、器官功能障碍的诊断标准1、1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准受累脏器诊断依据评分外无血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)；1周尿量=40ml/h。低血压时间持续4h以上。循无血容量不足：50mmHg<MAP<60mmHg,2环20ml/h<尿量<40ml/h;肢端冷或暖;无意识障碍。无血容量不足：MAP<50mmHg;3尿量<20ml/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚。受累脏器诊断依据评分心动过速；体温升高1℃；心率升高1心15~20bpm；心肌酶正常心动过速；心肌酶(CKP,GOT,LDH)2异常脏室性心动过速；室颤；Ⅱ0-Ⅲ0

3Ａ-Ｖ传导阻滞;心跳骤停受累脏器诊断依据评分R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2≥3001肺mmHg;P(A-a)DO2(25~50mmHg);X线胸片正常。R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg；2

PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2

(100~200mmHg);胸片示实变≤1/2肺野脏R:>28bpm,呼吸窘迫;PaO2(50~60mmHg);PaCO23>45mmHg;PaO2/FiO2≤200mmHg;P(A-a)DO2>200mmHg;胸片示实变≥1/2肺野受累脏器诊断依据评分无血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1无血容量不足;20ml/h<尿量<40ml/h;利尿剂冲2击后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;血肌酐≤176.8μmol/L无血容量不足:无尿或少尿(<20ml/h持续6h以上);3利尿剂冲击后尿量不增多;尿Na+>

40mmol/L血肌酐>176.8μmmol/L;非少尿肾衰者;尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmmol/L,尿比重≤1.012。肾脏受累脏器诊断依据评分ALT>正常值2倍以上;1mg/dl<血清总胆红素1<2mg/dlALT>正常值2倍以上;血清总胆红素>2mg/dl2肝性脑病3

胃腹部胀气；肠鸣音减弱。1肠高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。2道麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血(具备2项3中1项者即可确诊）肝脏受累脏器诊断依据评分凝血小板计数<100×109/L；纤维蛋白原正常；1血PT及TT正常。血小板计数<100×109/L；纤维蛋白原2机≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常值延长=3s；优球蛋白溶解试验>2h;全身性出血不明显。能血小板计数<100×109/L;纤维蛋白原〈2.0/L；3PT及TT比正常值延长>3s;优球蛋白溶解试验<2h;全身性出血表现明显。脑兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有1定向障碍；能听从指令。疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次；2疼痛刺激有屈曲或伸展反应对语言无反应；对疼痛刺激无反应。3受累脏器诊断依据评分代血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;1血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;PH<7.33或>7.45。血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L;2血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;谢PH<7.20或>7.50。血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；3血Na+<125mmol/L或>155mmol/LPH<7.10或>7.55;以上标准均需持续12h以上。2、MODS各器官的功能变化一、肺的功能变化：MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等。二、肾的功能变化肾功能障碍决定MODS的转归：有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。三、肝的功能变化肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。创伤、休克、感染肝实质细胞及枯否细胞受损炎症介质

解毒功能

肺及其他器官功能障碍四、胃肠道的功能变化：主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血创伤、休克、感染微循环血液灌注

粘膜变性坏死，通透性

胃肠粘膜屏障功能

肠源性感染肠源性内毒素血症甚至脓毒血症五、心脏的功能变化心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。六、免疫系统的变化免疫功能全面抑制表现嗜中性粒细胞吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。七