失眠的诊断评估与治疗

1失眠的诊疗评估与治疗

2睡眠功能1.增进脑功能的发育和发展。

2.保存能量，消除疲劳、恢复体力。

3.巩固记忆，提升智力。

4.增进机体生长。

5.增强机体免疫功能，防病抗病。

6.延缓衰老，健康长寿。

7.稳定情绪，保护机体。

8.养颜护肤。

3睡眠发生的有关假说1.催眠素理论研究表白，在动物脑组织中，存在着睡眠诱导物质，称睡眠催化物，经过对神经传递系统进行调整增进睡眠；1950年从牛的松果体提纯：褪黑激素

2.睡眠的神经元突触理论认识睡眠起源于神经元水平，在清醒期神经元突触维持着正常的神经传递及调整作用。当有足够数量的神经元处于睡眠状态时，就会入睡；

4睡眠各期时间入睡REM（15~20min）NREM（60~70min）20％～25%

4-6个周期75％～80％90minI期占5％Ⅱ期占45％Ⅲ期期占12%Ⅳ期占13％5睡眠构造1.觉醒：α波为主要节律，伴有眼球运动。

2.一阶段（S1）：α波低于50%，代以θ波。

3.二阶段（S2）：θ波占优势。

4.三阶段（S3）：δ波为主，低幅慢波。

5.四阶段（S4）：δ波为主，高幅慢波。

6.REM阶段：EEG与觉醒时相同。

6NREM睡眠的生理意义1.循环、呼吸和植物神经系统活动水平降低。

2.肌张力降低，第四期睡眠对肌肉和体力活动的恢复非常主要。

3.唤醒阈随脑电波频率变慢而增高，7%有梦。

4.生长激素分泌明显升高。

7REM睡眠的生理意义1.循环、呼吸和植物神经活动不规则地变化。

2.肌张力完全松弛，部分躯体搐动。

3.唤醒阈高或低，80%有梦。

4.脑血流量、摄氧量和蛋白质合成均增长。

5.神经元活动增高（与觉醒时相同）。

6.与记忆、学习关系亲密。8睡眠的调整神经递质有关

没有睡眠中枢。脑干内有相互连接的系统或中心，彼此活化或克制，产生睡眠或觉醒。①去甲肾上腺素（NE）蓝斑。②乙酰胆碱（ACh）与REM的产生有关。③多巴胺（DA）有觉醒效应。④松果体分泌褪黑激素受光线的克制，白天血清褪黑激素浓度很低。④神经肽类如内源性S物质能在醒觉时积累并造成睡眠，C物质调整体温和睡眠时间。

9失眠的现状椐美国睡眠障碍联合会（ASDI）失眠患病率为10％～48％，2023年4月中国睡眠研究会公布的中国成年人失眠发生率为38.2%，高于国外发达国家水平。失眠是临床医师诊治的要点。失眠治疗调查成果：对策有服安眠药33.4％；少品茗、咖啡32.9％；看医师22.3％；喝中药14.5％；喝酒13.1％（治疗失眠禁用）。服用催眠药物情况是：亲朋推荐23.2％、医师处方49.5％、其他途径27.3％。失眠治疗的总体满意度只有45.9％。阐明一般人群对失眠采用的措施、药物大部分是不正确的。10

2023年国际精神卫生组织将每年3月21日定为“世界睡眠日”国际睡眠医学界经过反复讨论和修改，2023年公布了ICSD-2，涉及8大分类90多种病种。2023年刊登了（失眠诊治教授共识），规范失眠药物的临床应用。不少医师对ICSD-2、2023版失眠诊治教授共识知晓率不高，对失眠的中西医结合治疗更是是见仁见智。不少失眠患者到了“不觅仙方觅睡方”的地步。11

睡眠障碍国际分类

1990---国际睡眠障碍性疾病分类（ICSD）第一次出版（ICSD-1）1997---第一次修订2023---国际睡眠医学界提出重新修订睡眠障碍性疾患的国际分类2023---公布了新的国际睡眠障碍性疾患分类（ICSD-2）122023的国际睡眠障碍性疾患分类指南

ICSD-21．失眠2．与呼吸有关的睡眠障碍性疾患3．非呼吸障碍性白天过分嗜睡4．昼夜节律紊乱所致的睡眠障碍5．异态睡眠6．睡眠有关运动障碍性疾患7．独立症状，正常变异，还未定义者8．其他睡眠障碍性疾患90余种疾病13失眠国际分类11个亚型：

(1)适应性睡眠障碍(急性失眠)(2)心理生理性失眠(慢性失眠中的第2位原因)(3)矛盾性失眠(睡眠状态感知不良或错误)(4)特发性失眠(5)精神障碍所致失眠(6)睡眠卫生不良(7)青少年行为性失眠：①入睡有关性障碍；②强制入睡性睡眠障碍；③混合型；④待分类型

14(8)内科疾病所致失眠(9)药物或物质滥用所致失眠(10)非物质滥用或拟定的躯体疾病所致失眠(非器质性失眠又称失眠症)(11)生理性失眠(待分类)。如适应性睡眠障碍也称为急性失眠，用于描述短暂失眠；原来的“睡眠状态感知不良或错误”现改为“矛盾性失眠”。15为何会失眠？紧张激素！美国乔治·克鲁索斯等科学家将11名患失眠症病人和l3名睡眠状态良好的青年男女同在1个试验室度过了完整的4个白天和夜晚，分别在第4天的白天和夜间每隔半小时就测量1次受试人员的皮质醇和促肾上腺皮质激素。这两种激素的产生均与情绪紧张和戒备状态有关。研究发觉不论在白天还是黑夜，失眠患者的紧张激素浓度都要较未患失眠的受试人员的激素浓度要高。16失眠定义：

对睡眠时间和(或)质量不满意,并影响白天社会功能的一种主观体验。涉及入睡困难、睡眠中频繁的觉醒、睡眠时间缩短、早醒、醒后无清新和活力感，日间困倦、烦躁、注意力不集中、记忆力减退等。以“难以入睡”和“自觉多梦”症状出现频率最多，55.6%社会功能障碍。17

⑴睡眠潜伏期延长入睡＞30分

⑵睡眠维持障碍觉醒＞2次或凌晨早醒

⑶睡眠浅而多梦

⑷总睡眠时间＜6小时

⑸存在日间残留效应(次日晨感觉头晕、精神不振、嗜睡、乏力等)。失眠形式18CompanyLogo

失眠的分段中段失眠末段失眠早段失眠卧床超过30分钟不能入睡睡眠中间醒来，卧床超过30分钟不能入睡早醒比平时提早30分钟，并持续存在19一过性或急性失眠病程＜4周短期或亚急性失眠病程＞4周＜6个月长久或慢性失眠病程＞6个月轻度：偶发，对生活质量影响小中度：每晚发生，中度影响生活质量，伴一定症状（易怒、焦急、疲乏等）重度：每晚发生，严重影响生活质量，临床症状体现突出病程分类原则程度分类原则20失眠的诊疗(1)睡眠史：睡眠参数(睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量，噩梦等)；失眠发生的频度及连续时间；促发原因：突发事件使情绪受打击。过于兴奋，旅游以及疲劳过分等；残留效应；睡眠卫生(午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等)；采用问卷调查表，掌握失眠的发疾病情况、体现形式、失眠的连续时间、严重程度及进展情况。(2)用药史：既往药物疗效有助进一步治疗。(3)精神疾病史：是否为原发性失眠。(4)体检：要点眼、耳、鼻、喉、颈部、血压情况。(5)试验室检验：如多导睡眠图监测等。睡眠过程监测、病因诊疗、失眠成果评估3个过程。21222324失眠的分类及诊疗原则⒈中国精神疾病诊疗分类，第3版(CCMD-3)（2023）现(CCMD-4)征询意见⒉美国精神疾病分类和诊疗原则，第4版(DSM-IV)1994年出版，现行版(DSM-IV-TR)，DSM-V大约在2023年5月出版。⒊国际疾病分类，第10版(ICD-10)1989年。⒋国际睡眠障碍分类（2023）25失眠的评估措施Akerstedf

提出的评价内容主观睡眠质量----经过量表和问卷来了解睡眠总时间、夜间醒来次数、入睡时间以及晨起轻松感等；睡眠日志，精神运动警戒性试验(PVT)、数字符号替代试验(DSS)、阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数、爱泼沃斯思(嗜)睡量表、视觉类比量表(VAS)、疲劳严重度量表（FSS）。精神卫生症状自评量表（SCL-90）。客观睡眠质量----多导睡眠仪(PSG)来评价。(生理/行为)：屡次睡眠潜伏期试验(MSLT)；清醒状态维持试验(MWT)；活动统计检验(Actigraphy)。间接评价----次日体现等。26睡眠障碍的评估计表睡眠信念和态度量表睡眠卫生知识和睡眠卫生习惯量表---睡眠卫生知识---睡眠卫生习惯量表阿森斯失眠量表匹兹堡睡眠质量指数爱泼沃斯思(嗜)睡量表简要睡眠效率评估27匹兹堡睡眠质量指数PSQI临床意义：①PSQI量表将睡眠的质和量有机的结合综合评分，有利于鉴别临时性和连续性睡眠障碍。②PSQI量表有很好的再测度、设想效度、实证效度和内部的一致性。③以PSQI总分不小于7分为界值，不不小于7分者为正常睡眠，不小于7分者则可判为睡眠障碍。（量表对睡眠时间的评价不是很精确，所以对睡眠不足和过分睡眠患者难以很好的评价；对轮班制者、极不规则作息者及昼夜节律睡眠障碍者，PSQI判断失眠易出现失误，所以尚需要结合临床体现全方面评估）。28阿森斯失眠量表（AIS）临床意义：①本表主要用于自我评估是否失眠的睡眠质量。②总分范围为0~24分，得分越高，睡眠质量越差。③量表以测试者自我感受为据，无量化计算，在判断中难免有实际误差，故在最终评估时还要详细问题详细分析，尤其是个体特异化观察。爱泼沃斯思(嗜)睡量表(ESS)临床意义：①EES主要评估受试者在日常生活中某些状态下思睡程度。②表中8种情况取决于受试者对近期打瞌睡的回忆，虽然有偏差，但反复存在的经历可帮助判断有无睡眠障碍性疾病。③ESS的可信性觉得与其切断点明显有关，超出总分11分的敏感性和特异性也最高。④但是用小睡潜伏期试验评价ESS的效度，得出的成果并非很一致，各有不同的侧重面，所以提议两者结合，更具评估价值。29St.Mary’s医院睡眠问卷St．Mary‘s医院睡眠问卷又称SMH睡眠问卷，是专门为入院患者有关睡眠问题而开发出来的自我评价量表，内容涉及：①对近二十四小时之内的睡眠情况进行评价。②针对患者主观入睡困难和中间觉醒的症状等睡眠质量中心问题作出评价。③尤其合用于即将进行手术、麻醉及某些因疾病易发生恐惊而引起睡眠障碍的患者。临床意义：①对入院者睡眠质量进行评价有利于对患者情绪心理情况作出判断。②若问卷成果显示睡眠障碍严重，并可能加重病情，则可提早干预，及早防范。③与PSQI问卷比较，SMH显得简朴，但高度的可反复性显示了它的可信度。30简要睡眠效率评估统一睡眠效率值（简称睡眠率）计算公式：睡眠率(%)=实际睡眠时间÷卧床时间（上床至起床时的总时间）×100%评估原则①Ⅰ级者睡眠率70%~80%，提醒睡眠尚可。②Ⅱ级者睡眠率60%~70%，提醒睡眠困难。③Ⅲ级者睡眠率50%~60%，提醒轻度睡眠障碍。④Ⅳ级者睡眠率40%~50%，提醒中度睡眠障碍。⑤V级者睡眠率30%~40%，提醒严重睡眠障碍。临床意义：①本评估措施简要扼要，易于医患双方掌握。②计算成果能基本反应睡眠质量。③因措施简朴，不够完整、全方面，漏掉其他某些睡眠障碍信息，具有一定的判断价值。31睡眠日志睡眠日志是对医患双方有利的好措施。根据医师或患者的要求，将自己每日的睡眠习惯、生活节律及可能影响睡眠的多种原因进行统计，如起床时间、就寝时间、睡眠时间、觉醒次数、睡眠感觉（或睡觉质量）详加描述。睡前、睡中有无服药、用餐时间、饮用的饮料、室内环境、情绪变化等进行追加统计。日志至少一周以上，或一种月，常以两周较易被接受。因详尽地论述了个人睡眠的真实状态和情况，有利于睡眠障碍病因分类的诊疗，经过对它的分析提升认知疗法的效果。

32客观评价措施⑴多导睡眠监测

⑵屡次小睡潜伏期试验⑶夜帽睡眠统计系统⑷微动敏感床垫⑸肢体活动电图⑹唤醒标识仪⑺清醒状态维持试验⑻电子瞳孔描记仪⑼体重指数33⑴多导睡眠监测（PSG）在全夜睡眠过程中，连续并同步地描记脑电、呼吸等10余项指标，全部统计次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实。分析睡眠构造、进程和监测异常脑电监测睡眠呼吸功能，以发觉睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度监测睡眠心血管功能也可统计肢体活动或阴茎勃起情况等，以了解失眠的某些原因和阳萎的性质等。

主要监测34⑵屡次小睡潜伏期试验测定在缺乏警惕原因情况下生理睡眠的倾向性。目前己将其用作评估白日过分嗜睡的严重程度、治疗效果与鉴别诊疗的主要客观指标。35⑶夜帽睡眠统计系统是利用一种便携式的帽式睡眠统计系统，使得受检者能够在家庭自然环境中被搜集睡眠数据。构成---传感器、微处理器和一种安装在小盒子的记忆器。操作---将传感器分别放置于上眼睑和头部，加上记时装置，以统计眼睑和头部活动。将记忆器放置在受检者旁边或枕头下面，就能够统计30个晚上的睡眠数据。然后经过计算机对睡眠数据进行分析，必要时还能够按照预设程序叫醒受试者并进行认知作业测试。

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⑷微动敏感床垫

利用一种对于压力十分敏感的床垫，可随时统计受检者的躯体活动、呼吸活动和心冲击图等信息。经过分析这些信号，能够判断睡眠时间、睡眠时相、觉醒次数及时间和呼吸暂停的次数及时间等。37

⑸肢体活动电图

形状类似手表，放置于腕部，能够连续统计肢体活动情况。肢体活动电图可统计受试者的昼夜活动情况，分析其特点后，能够判断是处于睡眠或觉醒状态。38⑹唤醒标识仪根据清醒时较入睡时有脉搏加紧、血压增高等变化的原理，统计并分析全夜的脉搏和脉搏转换时间，来判断觉醒次数和时间，了解夜间睡眠情况。39⑺清醒状态维持试验目的是定量分析受检者在舒适、平静、黑暗环境中保持清醒状态的能力。对于从事具有潜在危险职业（飞行员、司机等）人员的职业风险鉴定具有主要价值。一般是在完毕整夜多导睡眠仪检验后2～3h的工作时间段内进行。40

⑻电子瞳孔描记仪

根据瞳孔大小能够作为反应自主神经系统体现的指数，人睡眠时瞳孔一般处于缩小状态，正常清醒状态时，处于漆黑、平静的环境中，瞳孔大小是稳定的，显示睡眠和觉醒兴奋状态的水平，电子瞳孔描记仪能够用来测量瞌睡降低的程度。41

⑼体重指数（BMI）

综合了受检者身高和体重两个原因，计算公式为：BMI=体重（kg）／身高（m）2BMI已经被明确为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要预测指标，并与其严重程度之间有明显有关性。42失眠症诊疗原则：中国精神病分类与诊疗原则(1)有失眠症经典症状以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发与失眠，涉及入睡困难、易醒、多梦、晨醒过早、醒后不能再睡，醒后感觉不适、疲乏或白天困倦；

(2)上述睡眠障碍每七天至少发生3次，并连续1月以上。(3)失眠引起明显的苦恼，或精神活动效率下降，或阻碍社会功能。(4)不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。43其他亚型的失眠

1.睡眠卫生习惯不良多种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯造成睡眠紊乱，如睡眠时间无规律、午睡或卧床时间过多、卧室光线过亮、室温过高或过低、噪音过大，以及睡前从事易兴奋活动，如阅读小说、观看情节复杂影视剧、进行强体力或脑力活动、饮用咖啡和饮酒等。纠正不良睡眠卫生习惯与环境后、失眠可缓解。442．主观性失眠睡眠状态感知不良，又称为假性失眠，坚信自己“失眠”，并能详细描述为入睡困难、睡眠不足或完全失眠．有焦急、抑郁症状，多导睡眠图显示睡眠时间与睡眠构造正常。患者主观与客观睡眠不一致性，有诊疗意义。3．心理生理性失眠因为患者过分关注睡眠问题而引起的一种原发性失眠类型，又称取得性失眠、条件性失眠等。占失眠总数的15%~20%，多见于女性，20~30岁发病，中年后加重。患者体现为连续相当长时间地对睡眠的质和量不满意，所以产生忧虑或恐惊，并在心理上形成恶性循环，而使失眠连续存在。45

4、特发性失眠（idiopathicinsomnia）一种起病于小朋友期，以终身不能取得充分睡眠及睡眠周期异常为特征的睡眠疾病。该病发病率不高，以不能入睡，觉醒次数增多或早醒。因为慢性睡眠不良常造成日间健康感下降，患者体现出情感和动机的退缩，注意力和警惕性降低，精力不足，疲劳感增长。严重的特发性失眠患者，其日间功能受到严重影响，甚至无法坚持工作。5、内科疾病、药物或物质滥用所致失眠由疼痛、咳嗽、呼吸困难、夜尿多、心绞痛和其他的躯体疲劳和症状引起的失眠。许多代谢性疾病能够引起睡眠构造的变化，药物或物质滥用等干扰正常的睡眠。

466．抑郁障碍有关性失眠抑郁心境和缺乏动力，主诉快乐不起来、心情压抑、爱好索然、沮丧、孤单、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、对工作无热情和信心、对将来悲观失望和自我评价过低等。可伴早醒或失眠、疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗等躯体症状。7．焦急障碍有关性失眠日间体现心烦意乱、烦躁、易激惹、紧张和恐惊不安等，入睡困难或易醒，常从梦中惊醒出现恐惊感，使患者无法入睡或不能连续睡眠。以及头痛、头晕、无力、恶心、厌食、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状。478．入睡有关性障碍入睡需要某些不恰当的条件或环境诱导，如6个月以上婴儿或小朋友入睡时需喂奶或吸吮奶嘴、拍背或摇动等，成人入睡时需开着电视机、收音机或电灯等，不然可入睡困难，如醒来后这些条件不复存在时则再入睡困难，可随年龄增长自行好转。9．强制入睡性睡眠障碍父母或照护者逼迫小朋友就寝，造成孩子就寝时有意迟延或拒绝上床，如要求喝水、上卫生间、讲故事或感到害怕等，引起入睡延迟。只有照护者采用训斥、威吓或殴打等强制措施才干较快入睡，而后不用强制手段便不能入睡。48假性失眠

指病人对自己的睡眠状态感知不良或者睡眠感觉缺失。有失眠的主诉或白天的嗜睡，不存在睡眠紊乱的客观证据(如多导睡眠图检验未见异常等)、假性失眠又称为主观性失眠多见于女性成年人。49

治疗现状一多一少措施多指南少非药物疗法催眠镇定药抗抑郁、焦急药抗精神病药中医药等

失眠的治疗5051失眠症的治疗目的：(1)处理入睡困难、维持中段睡眠、预防早醒,延长睡眠时间。(2)尽量保持原有的睡眠生理构造。(3)恢复社会功能，改善患者的生活质量。近年来，以非老式作用靶点为目的的新型药物进入研究甚至临床使用，给失眠症的治疗带来了新的思绪。52

非药物治疗

睡眠卫生教育针对睡眠环境原因或睡眠卫生习惯进行。纠正影响睡眠的外部原因，如环境的影响（宠物或者配偶打鼾）。不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。卧室温度。固定在床旁的钟。不饮酒、吸烟、咖啡。降低运动或活动离睡眠时间太接近。53睡眠卫生提议：

⑴睡前4-6小时防止应用咖啡因及尼古丁，防止使用酒精助眠。⑵睡前3小时防止剧烈活动。睡前不宜进食大量食物。⑶降低卧室噪音、亮光、过高温度的影响。⑷发明有利于睡眠的条件反射机制，如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶。⑸防止日间睡眠，除老年人白天合适午睡、打盹片刻外，应防止午睡或打盹。

54⑹作息时间规律，晚上固定时间就寝。⑺上床后不要再想白天的事、工作上的问题。⑻防止在床上看电视、谈话、进食、看书、考虑问题。⑼如卧床后不能迅速入睡，可起床稍微活动，等有睡意时再上床，目的是使床与睡眠形成条件联络。55松弛疗法

失眠患者白天和夜间的认知、生理及情绪状态常处于较高的觉醒水平。逐渐松弛肌肉可降低躯体的觉醒水平，进行意向训练、沉思等降低睡前认知觉醒水平。措施：⑴冥想放松法⑵腹式呼吸放松法⑶渐进性肌肉放松法⑷自我暗示法⑸生物反馈治疗：常用肌电反馈疗法使肌肉放松。坚持每天练习，2-4周可起效，连续治疗6周以上。56认知疗法

目的：确立正确的睡眠观念。变化患者对睡眠的错误认识和态度，纠正极度关注失眠成果的观念。并非每人都需要8小时睡眠，少于8小时也可精力充沛，使患者对睡眠时间有正确认识。尽量降低造成失眠的恶性循环，减轻情绪紧张、改善患者对失眠的过分紧张。一般连续治疗6周以上。与其他措施合用有利于慢性失眠的治疗。57行为疗法-睡眠限制疗法

目的：降低患者卧床总时间，增长睡眠时间占卧床时间的百分比，使患者对睡眠的渴望增长。用于慢性生理性失眠。措施：要求患者限制卧床时间与其平均睡眠时间相同，但不少于5小时。⑴若睡眠效率提升，当评估的睡眠效率（指睡眠总时间和睡在床上的时间的比值）不小于90％，每七天增长15-20分钟的卧床时间。⑵数周内逐渐增长卧床时间，达成理想的睡眠时间。⑶一般保持觉醒时间不变，调整卧床时间。·58行为疗法-刺激控制疗法

目的：使床恢复作为诱导睡眠信号的功能，减弱它与睡眠不相容活动的联络，降低对睡眠内源性唤醒的刺激，使患者易于入睡。措施：睡眠教育、自我监控、睡眠卫生和特殊指导。卧室及床应与迅速入睡建立关联，想睡的时候早点上床，卧室作用睡觉和性生活。上床后15-20分钟仍不能入睡，离开卧室到其他房间，仅在困倦时返回卧室。不论夜间睡眠时间长短，保持规律的晨起时间。59药物治疗

1．一般原则选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和(或)其他药物，非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。综合治疗失眠应涉及三方面：(1)病因治疗；(2)睡眠卫生和认知-行为指导等；(3)药物治疗在治疗过程中应防止只注重单纯用药而忽视其他措施，注意充分发挥患者的主观能动性。602．催眠药物治疗的指征继发其他疾病的失眠，应同步治疗原疾病。不同类型的失眠有不同的治疗原则⑴急性失眠应早期药物治疗，短期服安眠药有益且。⑵亚急性失眠应早期药物治疗联合认知一行为治疗。⑶慢性失眠提议征询有关教授，以迅速缓解症状为目的，需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者情况。613．连续与间断治疗需长久药物治疗的患者从安全性角度考虑，提倡间断性用药，目前尚无成熟的间断治疗模式，推荐进行“按需用药”。“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求，考虑使用短半衰期镇定催眠类药物，强调镇定催眠药物可在症状出现的晚上使用，待症状稳定后不推荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)。62“按需使用”镇定催眠药物的策略(1)预期入睡困难时，上床前15min服用；(2)根据夜间睡眠的需求，上床30min后仍不能入睡时，或比一般起床时间早5h醒来，无法再次入睡时服用；(3)根据白天活动的需求，即次日白天有主要工作或事情时服用。63特殊患者的失眠治疗1．老年患者要详细问询病史、严格的体格检验，睡眠日志。针对病因的治疗，培养健康的睡眠习惯等非药物治疗，若采用药物治疗，应慎用苯二氮卓类药物，防发生呼吸克制、共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、肌肉无力等。需注意造成日间过分镇定和其他残留效应。提议采用最小有效剂量、短期治疗(3～5d)，不主张逐渐加大剂量，亲密观察。非苯二氮卓类药物清除快，不良反应较少，更适合老年患者。642．小朋友：催眠药物在小朋友中的有效性和安全性还未证明，如确实需要药物治疗，应将患者转诊给睡眠医学教授。3．妊娠期及哺乳期患者：目前无有关资料证明妊娠期及哺乳期妇女使用镇定催眠药物的安全性，提议此类患者慎用。4．围绝经期患者：围绝经期和绝经后的失眠妇女，先排除影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦急障碍、睡眠呼吸暂停综合征等。存在上述疾病应同步治疗原发病。655．伴呼吸系统疾病患者：慢性呼吸系统疾病、轻到中度睡眠呼吸暂停综合征病情稳定患者，需催眠药物时考虑个体化。失代偿的(COPD)、高碳酸血症、失代偿的限制性肺病患者禁用苯二氮卓类药物，唑吡坦、佐匹克隆对睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害。6．伴精神障碍的患者：精神障碍继发失眠症状，按专科原则治疗控制原发病，同步治疗失眠症状。抑郁症患者继发失眠时，选择抗抑郁药物治疗，加非苯二氮卓类药物辅助治疗。焦急障碍继发失眠时，加抗焦急治疗。精神分裂症患者伴有失眠时，抗精神病药物的治疗。66失眠药物治疗的换药指征1．一般指征：①推荐的治疗剂量内无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤长久大量使用(>6个月)；⑥老年患者；⑦高危人群(有成瘾史的患者)。2．将苯二氮卓类换为其他催眠药物：对长久接受苯二氮卓类药物治疗的慢性失眠患者，用非苯二氮卓类药物(唑吡坦、佐匹克隆等)替代治疗。换药时，苯二氮卓类药物应逐渐减量，同步非苯二氮卓类药物开始使用，逐渐加量至治疗剂量，在2周左右完毕换药过程。67终止药物治疗的指征当患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(抑郁障碍)或生活事件有关，病因清除后，应考虑停药。停药应有环节，需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或连续的精神症状，应对患者重新评估。常用的减量措施为逐渐降低夜间用药，在连续治疗停止后间歇用药一段时间。禁止忽然终止药物治疗，忽然停药，发生失眠反弹。68理想的催眠药物

最佳符合下述条件：①能不久催眠②对睡眠构造不造成紊乱；③无宿醉作用；④对记忆无损害；⑤无呼吸克制作用；⑥不引起药物依赖；⑦与酒精和其他药物无相互作用。69第一代镇定催眠药物基本不用！巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪（安泰乐）等。作用机制：选择性克制脑干网状上行激动系统，克制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性。治疗指数低、轻易产生耐受性和依赖性、药物之间相互影响比较大中档剂量即可克制呼吸等原因。70第二代镇定催眠药物指苯二氮卓类镇定催眠药。前期有甲喹酮、甲丙氨酯、氯氮卓、地西泮、舒必利；后期有三唑仑、咪达唑仑、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等。该类药物口服吸收良好，根据半衰期长短不同，可分为短、中和长半衰期三种，经肝脏代谢。治疗指数高、对内脏毒性低和使用安全，治疗失眠的常用药物。苯二氮卓类药能迅速诱导患者入睡、降低夜间觉醒次数、延长睡眠时间和提升睡眠质量；可变化一般的睡眠模式，使浅睡眠延长、REM睡眠连续时间缩短、首次REN睡眠出现时间延迟，做梦降低或消失。71第三代镇定催眠药物唑吡坦（商品名：思诺思）、佐匹克隆、扎来普隆等。作用机制是选择性地与中枢神经系统GABAA受体结合，增长GABA的传递，克制神经元激动，产生药理作用，作用部位为大脑皮质、小脑、海马等处。本类药物口服吸收良好，0.5h达血液浓度高峰，药物代谢排泄快，半衰期为3~6h，经肾脏代谢。本类药物的治疗指数高，安全性高。(1)因为选择性拮抗GABA－BZDA复合受体，故仅有催眠而无镇定、肌松和抗惊厥作用；(2)不影响健康者的正常睡眠构造，可改善患者的睡眠构造；(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。72选用安眠药可根据失眠类型