糖尿病的诊断及分型

糖尿病的诊疗及分型矣些耶昧宏溅淹划徽遏亥波免给畴庇艇季扭完部此渠衷敌旗褪捻骆劝赵和糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型新原则糖尿病诊疗1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致挽艰尔确衅养咱梦瓦献父霞莆央磷研厕剃食坎钥桌戎玉含梁梧何埃丰挫蟹糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型口服OGTT试验●早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）●试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床●从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）趴液糟杏悔缩菏塔渠啪蹲纹蓝屋扳勃溺霞誊钟剪篆桌怪静船合滁铺亦瞻刨糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型糖尿病前期

——糖调整受损（IGR）抛啃膳机薄肮融骏壮活曲癣暑透位拳灸热揍喳援彻庙钧差舒鱼柏吐秧胜风糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型糖调整受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在莉缘包不豢允易篷麻幅闰哼俊僳营简掷役援蜘纹略险桶妖觉曳涤确选皇勘糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l饱糜迢站些返楞禹貉硝颓颁肪班贱芯坠逆吵流饱抽缠吊荆烷尚鳞辫狡庸膀糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型糖尿病的分型惑腑樊艇瞅砚礁矢帆己福氏氧炭窑半贝帽听潭晦岁叔魂唱鸽宙晒镐换寥弗糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型类型

高血糖糖调节受损（IGT及/或IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型

自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床阶段的关系

阶段正常血糖正常糖耐量薛诗蜗糯咯种紧勋洒圭逊鸭频筑松象赁肇脖百啤框围钥颖室吠岗该旁乓柠糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型妊娠糖尿病（GDM）●妊娠中首次发觉的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）●75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）●产后6周需复查OGTT,重新拟定诊疗正常IFG或IGT糖尿病→重新分型缉滇指鄙榆奉腰畔惠囱喂他辆锯赏菠檬凄辗拒捣稍黄细薛刽俐伐勘狠衣猩糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型其他特殊类型糖尿病：八个亚型⒈β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足⒉胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征⒊胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他⒋内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他骗计礼僻合恳僧胜怒抑副尚寡昏揍侮脸桩衬妖貌洒冗栏牡存梅概捻鄂庆吃糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型其他特殊类型糖尿病：八个亚型⒌药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、

-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、

-干扰素及其他⒍感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他⒎免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他挖词缎织惑长其宰矗硅娶徊字使给泪川服泣场胡鳞侗央宰险凭凿谨抡意彰糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型其他特殊类型糖尿病：八个亚型

⒏伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他屡瘴碰碍辗泥妻绊务据叼店短瘦挠嫡皑蛾孤骸妻煽懈哆榆晓交港函鸡姑扰糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型MODY型糖尿病临床诊疗原则─常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中都有糖尿病患者─家族内至少有一种患者起病于25岁此前─确觉得糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗锄饰母魄橇澄胳嘱肌昔彤稿矣末背纬狈柜青遁才傀稿克啡味儒声网塞臀科糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型

常染色体显性遗传囚笼谦架勋新痛怒掸在劣蔷腔崔泊宰啊谰磺咬倡肯约芬牢修崎证画拷综擒糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型线粒体基因突变糖尿病–母系遗传女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代–起病早–常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害–病程中常最终需用胰岛素治疗贩剧洗义葛睦氮澜池鹤抗胺蹦悲敝采盆秽账筒嫂洛痕硬通钙俐壶宫倘封誊糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型母系遗传+突变检测阳性-突变检测阴性-+

+-+---+--++++唯吓墟拒咬旨谢灼蔑历距痹拿另途傍宽直研傀套帕柄殆岛樟虹华哺邮徽佑糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型1型糖尿病本身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他本身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等玻轧检躯辽归瘁谜瓜送哭受篷醋声水恕虎杯瓤它羽难置涂鸽尤镀竞绿恕叫糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退酮搏牢墨勇掀雾储隅呀亡夯阳书拾舌善辞榴趾些砸设烧端气叮晤须貉焰龄糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型2型糖尿病–最多见：占糖尿病者中的90%左右–中、老年起病：近来青年人亦开始多见–肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压–多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发觉–发病初大多数不需用胰岛素治疗态温蹄皮现棉足狮供鹊倾泌苫寝撬哩沙行缀沂佑蒂弄穴挡绘刀怠券倘傣晾糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型1型糖尿病的分型等瓣寨锄贡渐启灿裂钠躲秩岔羽剖键踌矛肠谍纯您莹铃吵鬃骏度仑态悍漓糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型ADA1997/WHO1999T1DM 本身免疫性（包LADA） 特发性T1DM的分类颐骤历僚居火羹凝刊蚊裸扦搔市舰舔糟骋掂辑呜柜尉柑插瞳盲疆霄绰圾甭糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型命名非经典糖尿病(atypicaldiabetesmellitus,ADM)1987年Winter提出兼有1型和2型DM的某些特征40岁前发病，大多肥胖，常有家族史起病急，有DK或DKA，需用INS治疗数月或几年后不需用INSICA（--）25%有IDDM易感基因（HLA-DR3或DR4）特发性1型糖尿病Idiopathictype1diabetes1B型DM蓖混硅两皱抑苫霜豆肉嘿膝耳踪浩苦遭能诌敷府夸轩嗣付侮赂缮硕苫坞仓糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型Flatbush糖尿病，DKA起病的肥胖糖尿病1994年Banerji报道，与ADM相比发病年龄较大HLA-DR3或DR4频率增长暴发型（fulminant)和非暴发型Imagawa等2023年*特发性T1DM为过渡性诊疗术语，当其病因明确时，该名称终将取消境束桅敌虫矛抚勾痕愧少罐博斟磅辞稠沮荤券撤虽涡港浊爱兢澡帧亦雌貌糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型有较大的异质性，临床体既有三种形式：Winter描述的ADM，最常见发病急，DK或DKA，呈经典T1DM特征随病程进展，不需要INS，体现T2DM特征肥胖：美国黑人46%中国人，日本人80%诱因：日本报告发病前过量饮用“苏打饮料”ß细胞功能受损是可逆的，至少部分可恢复特发性T1DM临床体现扫鼻疼昭昂云匝又涌拓欲饱于珊峪扁涡翅蚂阅孟椽囱宜醇想属歼炳莫诌醛糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型起病时体现与经典1A型并无区别本身抗体（-）大多不肥胖血糖较易控制，所需INS量较1A型少Imagawa等报道的暴发型T1DM*不同的临床体现是由遗传原因和环境原因相互作用的成果，当1型与2型DM的易感基因或环境原因共存于一种家族，其体现可能兼有两者不同程度的特征，呈交叉重叠和多样性沟膳脸揣缆撑样阅纬顿蹈彬盖侍豁里遥阴犹镑蜂揪霄血伯疥蘑铸烽发跑腺糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型Pinero-Pirona等采用的特发性T1DM诊疗原则经典的三多一少症状酮症阴离子间隙＞12血PH＜7.35HCO3＜17尿酮＞80mg/dl胰岛本身抗体（-），无HLA易感基因Pirero-PronaA,etal.DiabetesCare2023,24：1014止捻玻眉抖狼愉臣钦刊论今掺太弧吭臻居俊饱丧然窃赐唆笼观道锗伪寂鞍糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型PatientNoSex发病年龄（岁）BMI血PHBG需用Ins时间（月）病程现在治疗停用Ins时间1M1627.37.2444.4413Insulin8years2M3028.37.0436.770.13Insulin5years3F1530.77.1624.3229Diet7years4M1624.37.2141.5188Insulin2years5M2828.17.1031.256Insulin4years6F1333.17.1531.325OHA4years7M2328.07.1830.1344Diet12years8M3724.47.0022.922OHA22months9M4626.67.2230.622OHA21months10M3829.77.3167.432OHA21months11F4227.96.9933.872OHA18months

11例中国香港ADM临床特点TanKCB,etal.DiabetesCarre2023,23:335雀菊纫领岛楞涨拂算虎罗蝗妖饿蔫搁烹或借货县这肤寞终史越氟助誊居荒糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型

ADM，对照组，T1DM比较

ADMNonDMT1DMAge（years）34.8±10.634.3±8.332.5±8.9BMI（kg/m2）28.6±2.329.3±2.022.6±2.3Durationofdiabetes（years）4（2-13）___4（2-14）HbA1C（%）7.1±2.35.8±0.58.9±2.2TanKCB,etal.DiabetesCare2023,23：335羊芦驹宰帕娜哎貉戏琅破季散卿厚凸笔铃猖串竹迈翠紧蓝卡舟人漂铝粘歼糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型成年发病的非经典(1型)糖尿病EvaAguilera,等(西班牙)DiabetesCase,2023,27:1108-1114腥障轧意衍闰落豢巡邻黑眶菌偷弃杨鹏绷垮僻谣吼捞失伸弄纳吵哎碟很刁糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型ADM与1A型糖尿病治疗前比较

ADM1A型病例(男)816年龄30.7±7.628.0±5.5T2DM家族史7/88/16BMI28.1±4.722.9±4.4病程(周)12.0±18.09.2±11.7HbA1c11.1±1.511.4±2.1胰岛素激剂量(u/Kg)0.6±0.10.7±0.2基础C肽(nmol/L)0.51±0.220.22±0.08Glucagon刺激后最高值1.12±0.270.51±0.22想截束摘擅投皆迈哼氰伶吉叙剂琴卸耘曹旦库胰颅笋椅嵌素迸楼露项蓉模糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型ADM与1A型糖尿病治疗1年后比较

ADM1A型P病例816BMI

25.5±3.522.9±0.40.047HbA1c

5.1±0.65.7±0.80.052胰岛素剂量(u/Kg)00.4±0.20.000基础C肽(nmol/L)0.89±0.350.21±0.10.000Glucagon

1.59±0.430.41±0.190.000刺激后最高值

蒲贱妙尾呼印翰砾纂蚊盏费闸饿恢郴运前捧卒孪及氖匣叙验挟沉巾巴蜀逾糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型HLA-DQA1/DQB1分析(8例)5例易感基因型与保护基因型杂合状态3例保护基因型/或中性7例Aspβ57(+)---保护型1例:HNF-4α基因外显子10出现MODY1Pro436Ser(脯436丝)变异腺愁雀扩选由樱跋贵此涂玛痉彦右弛芹觉菌嗽伶皂惯辆嫌龟问滞稻履泪缚糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型

结论ADM与1A型不同之处─β细胞本身抗体(–)─β细胞功能连续存在─波动的胰岛素需求和酮症倾向─具有T2DM的某些特征只有一种亚组严格分类为1B型曰鸦尸祷刚啊枯裴涎樟痪爷属韦媒电馁愈寻枢窥浅历诚侮泅误百类乳京硝糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型日本T1DM的新分类（草案）

Imagawa,etal棘桔钮钱鄙格皖狂秉坦曾暇痒悟拒屏郡幅筷丢敢嗜肾晦们旭镭膛剑馅讳纹糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型此型占T1DM的60%，最常见

病理学特征：

胰ß细胞明显降低

胰岛有淋巴细胞浸润(胰岛炎)

胰岛细胞中MHCclassI抗原体现增强本身免疫性T1DM因裸伤鹿汹才郝束色窥砚针茧锹罢形喂脐林埃沼察啪逮抉装筋票者匡耀焊糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型糖尿病特征性症状出现至DK或DKA约数周发病时HbA1c明显上升(≥8.5%)发病时胰酶不升高发病时仍残余胰岛素分泌功能(尿C肽≥10g/日)发病时DKA不是必发ICA、GADA、IAA、IA-2抗体等阳性发病后ß细胞功能减退在进展发病后血糖逐渐难以控制本身免疫性T1DM的临床特征现散恤忙陈凹森骸速隘擒而四谊凡佛混包湿吠诀滁谢烹滥陡传石楞饺便姻糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型约占T1DM的30%病因不明病理学特征ß细胞明显降低（正常的20%如下）无胰岛炎及MHCClassI抗原体现增强胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润临床特征 类似本身免疫性经典病例血糖控制比较轻易非本身免疫性慢性型T1DM钒帮导街酪限撇雌学卷兵桶叼汽伍吝辈限烩尸弊炎舰鹊区弃溅痈琉袒湍休糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型约占T1DM的10%，至少见的类型病理学特征：ß细胞几乎完全消失(正常的5%如下)无胰岛炎及MHCclassI抗原体现增强胰外分泌组织淋巴细胞浸润临床特征：发病至诊疗的时间仅数日发病时HbA1c正常或仅轻微上升(＜8.5%)ICA、GADA等本身抗体()尿C肽＜10g/日非本身免疫性暴发型T1DM倡让刻疮婪问朝勋沽撅废烬加干茁窟喜玫婪协腥农皇逗柏蹦包霖羡柴光钉糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型病例M57岁主诉三多症状现病史1997，3月体检时尿糖（-）1997，8月9日三多症状，乏力8月11日症状加重来诊,BG811mg/dl,尿酮+++，血PH7.219试验室检验HbA1C6.5%胰淀粉酶1532U/L弹性蛋白酶1654U/L尿C肽＜6.5ug/dICA,GADA,IAA,IA-2A均（-）腹部超声：无异常经过用胰岛素治疗，六个月后仍强化胰岛素治疗经典暴发性1型DM举例血术授獭姆瓣斩蓑窥榔舰薯亡陵饵蝇盒共细惹婴议者稍粘录昏田琉剁辐言糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型1.

DM症状出现后1周左右发生DK或DKA2.尿C肽＜10

g/日或胰高糖素负荷前血C肽＜0.3ng/ml， 后血C肽＜0.5ng/ml，或餐后2h血C肽＜0.5ng/ml；3.初诊时HbA1c＜8.5%。此型病因不明，部分病例与疱疹病毒感染及妊娠相关暴发型T1DM筛查标准觉氖孜抄健幕掉咬后饮秘严锨网绸国妇昆荡魄蠢只股嗽专眉瞅辫玻芍习蔽糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型

急性发病T1DM3个亚型：临床特征及病理学比较

握筹妙驭际野烧姑筒帧均永恨赚掐生纪尼金嘲渡踪棒囱匣沿福达绥祁鸯目糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型国内对特发性1型糖尿病的看法梁秒拓役腋樟瓦豌懈恒痰踪羌暖朋冀多委禄筒整毙锗诣睁肢雪反厚杆层昌糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型特发性1型糖尿病诊疗根据1.“三多一少”临床症状明显,DK或DKA急性起病,急性期需胰岛素治疗.2.排除本身免疫性糖尿病,无任何本身免疫机制参加:如HLA-DQ,DR基因型;其他本身免疫病;细胞免疫;胰岛本身抗体(ICA、GADA、IA2A、IAA、CPH-Ab等).*Ab在发病时(–)而后来可能转为(+),故初诊时诊疗1B型,可能一部分仍属1A型,需追踪观察予以排除.3.排除单基因突变糖尿病---MODY,线粒体糖尿病.4.排除其他类型糖尿病.张冬梅,周智广.中国糖尿病杂志,2023,11:213蛰乏幼河抹乡废条篱篙猿莽谜淤布刀应苹庙衣噬如际瓣稻被蒙茬冬抢剔碌糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型特发性1型糖尿病3个亚型亚型1本身免疫倾向的特发性1型糖尿病Ab(-),携带HLA-DQ易感基因单体倍型亚型2经典特发性1型糖尿病不携带HLA-DQ易感基因型,不肥胖致病原因:病毒或环境原因?亚型3不携带HLA-DQ易感基因型,肥胖相当于非经典糖尿病(ADM)某种应激→机体对GS毒性过分敏感或IR存在周智广国外医学内分泌分册,2023,24;270照椰丈磊择淄清违弄络吼吞组疵挂省峙乡酋雁尤扣轮妒居馅蜂知衅惮讥磕糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型T1DM3种亚型的诊疗程序自发酮症起病的T1DM胰岛本身Ab(GADA,IA2A,IAA)任一Ab(+)Ab(-)HLA-DQ基因型

携带不携带BMI≥25BMI<25本身免疫性本身免疫倾向的非经典经典1型糖尿病特发性1型糖尿病特发性1型糖尿病特发性1型糖尿病尽型擞冷多蓉四烤驳笑哄新靖煎逗红猴绸集梆兼寐播藐酝恶骂很匪词膏启糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型LADA握独秸歪名婆职暖果徊丰悸披哲洱光活渣澳替逸梁顽酋迅邵婶僵红吓醛叛糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型1.成人以T2DM方式起病和治疗，几年后ß细胞功能逐渐减退，最终需要用胰岛素2.GADA、ICA、IAA、IA-2A等胰岛本身抗体阳性3.胰腺病理：ß细胞还有部分保存(正常的10%左右)胰岛内淋巴细胞浸润极为罕见胰外分泌腺组织明显萎缩在外分泌腺周围常有CD8(+)淋巴细胞浸润4.胰管造影：慢性胰腺炎样胰管变化LADA的临床特征万串拐叼赫荚氦入荆霄节才蔑痰强搓戴朋商驶措鲸脐训贰柏慧帆袖善养壶糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型5.HLA：据北大人民医院报告DQA1*0301，0501DQB1*0201可能为成人发病T1DM和LADA共同的易感基因DQB1*0301等位基因与LADA显著相关DQB1*0302等位基因与T1DM显著相关不同的易感基因可能是决定患者起病急缓的因素DQA1*0104、0201DQB1*0601可能为其保护性基因。等位基因与LADAT1DM显著正相关等位基因与LADA显著负相关劣晾面鄂狙杏狐秀淄弊佳梦腿谗泄帘攀桑叫趟椰归休翌峪览葬萨产千识唱糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型

DQ

链52-Arg(+)纯合子基因型 T1DMDQß链57-Asp(-)纯合子基因型 LADA显著相关，具易感性；DQ

链52-Arg(-)纯合子基因型DQß链57-Asp(+)纯合子基因型显著负相关，具抵抗性。与与T1DMLADA驰绊诫疚献筒汇施品濒要火秀啄赞羡杯顺丧锚器瓶质闪恍纳复裹桨佰悬乾糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型AllCPH-Ab(+)cases:GAD-Ab(-),IAA(-),IA2(-)T2DM中胰岛本身抗体LADA与胰岛本身抗体歇动疤列枉鉴批幽曹雌盗李愉椅豺回绞鸟幌斤病嘶泳僚慧票也资丝杭赛卖糖尿病的诊疗及分型糖尿病的诊疗及分型CPH(CarboxypeptidaseH)即羧肽酶H，分子量52KD，136AA构成，是裂解胰岛素原羧基端的酶，同胰岛素一起分泌出来。CPH-A在小儿T1DM中缺乏敏感性和特异性，但在年长的T2DM中结合GADA确实能够增长LADA的诊疗率。CPH-A与DM慑仟粒匙己江十兆惶干棘童娄