呼吸窘迫综合征患者的护理查房

一例呼吸窘迫综合征患者的护理查房重症医学科于佳目录CONTENTS叁阳性体征贰病例报告壹有关知识肆护理措施叁治疗方式贰发病机制壹概念CONTENTS肆护理要点重难点难难重重有关知识壹一.呼吸机体与外界环境之间的气体互换过程O2CO2肺通气肺换气细胞内氧化代谢组织换气气体运送肺与外界环境肺泡与毛细血管毛细血管与组织细胞二.肺泡及呼吸膜ARDS是一种对于由肺源性或非肺源性原因引起的病理体现为急性弥漫性肺泡损伤伴肺泡毛-细血管通透性增长、肺重量增长和肺组织气体互换能力丧失[1]，以难治性低氧血症、进行性呼吸窘迫、胸部X线显示透光度下降、肺顺应性降低等为临床特征的临床综合征。三.ARDS的概念[1]蒋国平，田昕，余建华.ARDS柏林原则刊登近7年研究现状及展望[J]．浙江医学，2023，40(8)：760-764．下一页全身严重感染、休克严重多发伤：多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤高危手术：心脏手术、大动脉手术等大量输血、药物中毒、胰腺炎、心肺转流术后等四.ARDS的发病原因按肺内外肺内原因肺外原因按致病原生物致病原非生物致病原酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气有关损伤主要涉及多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非经典病原体、恶性肿瘤等肺炎、误吸、肺挫伤、溺水和有毒物质吸入ARDS发病机制比较复杂，目前仍在研究之中较统一的认识:发病时，多种病因直接或经过炎症反应，释放大量细胞因子[2]损伤毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。[2]李雯，戚迪，陈兰，等.Vaspin经过PI3K/Akt通路发挥抗炎及血管内皮保护作用减轻脂多糖致急性呼吸窘迫综合征小鼠肺损伤[J].南方医科大学学报，2023(3)：56-57[3]吕向鹏，丛竹凯，李丹，等.α-肾上腺素能受体在脓毒症致ARDS中的作用机制[J].中华危重病急救医学，2023，30(1)：83-87五.ARDS的发病机制毛细血管内皮细胞受损血管通透性增高水及大分子蛋白漏出、转移到血管外高渗性间质肺泡性肺水肿肺泡上皮细胞受损肺泡表面活性物质合成障碍肺泡表面张力增高破坏肺泡-毛细血管屏障功能造成肺水肿及肺泡塌陷[3]五.ARDS的发病机制肺泡毛细血管O2肺泡膜损伤CO2毛细血管通透性增长渗出液增多

肺水肿渗出液含大量纤维蛋白与肺泡表面活性物质结合形成透明膜1.肺换气功能障碍2.肺泡塌陷，愈加无法完毕肺换气功能。难治性的低氧血症且多种方式的给氧都无法纠正1.肺水肿2.透明膜的形成3.血管内凝血4.间质纤维化六.ARDS的病理特征结缔组织产生并分泌多种炎性因子进而引起肺部上皮及内皮的细胞损伤、纤维化细胞增殖和炎症等反应综合引起的疾病过程。一般发生在病程晚期，且理论上不可逆。七.ARDS病理生理变化1.肺水肿肺容积降低2.间质纤维化肺顺应性降低3.综合损伤效应通气血流比失调1.于原发病起病后72h内发生，几乎不超出7d。2.最早症状：呼吸加紧，进行性加重的呼吸困难。3.顽固的低氧血症。窘4.呼吸深快、费力。迫5.常感到胸廓紧束、严重憋气。八.ARDS的临床体现上一页辅助检查检查要点胸部X线/CT早期为斑片状，病情发展后为大片状的磨玻璃影或实变浸润影动脉血气分析早期：PaCO2降低、pH升高，晚期：PaCO2升高、pH降低氧合指数PaO2/FiO2正常值为400～500，≤300是诊断ARDS的必备条件Swan-Ganz导管(鉴别诊断)测定肺动脉楔压(PAWP)通常＜12mmHg，若＞18mmHg则支持左心衰的诊断九.ARDS的辅助检验下一页ARDS双肺磨玻璃影和实变影上一页磨玻璃影：1.肺间质病变2.弥漫性的肺水肿重力依赖区的实变影：越接近后胸壁，肺组织受压越重，形成实变。十.ARDS的诊疗原则2023年柏林会议诊疗原则1.患者呼吸系统症状一周内急性起病或者症状加重；2.患者氧合指数<300mmHg，且连续气道正压通气或者呼气末正压≥5cmH2O；3.患者X线片显示双肺均存在浸润影现象，但是无法用肿块、结节、肺叶塌陷以及胸腔积液等进行合了解释；4.患者具有呼吸衰竭症状，但是无法用液体负荷或者心功能不全进行解释；同步患者不存在高静水压性肺水肿[4]。[4]姜芸，吴莉.TAK242干预早期LPS诱导小鼠急性呼吸窘迫综合征的机制研究[J].当代临床医，2023，46(3)：231-77．注：FiO2：吸入氧浓度PaO2：动脉氧分压PaO2/FiO2：氧合指数PEEP：呼气末正压CPAP：持续气道正压轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；重度PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O十.ARDS的分型2023年柏林会议将ARDS的严重程度分为三类下一页PEEP与CPAP返回PEEP（呼气末正压）是在应用呼吸机时，于呼气末期在呼吸道保持一定正压，防止肺泡早期闭合，使一部分因渗出、肺不张等原因失去通气功能的肺泡扩张。CPAP（连续气道正压）是病人自主呼吸时不论是吸气相还是呼气相，气道内一直维持一定的正压水平（高于大气压）。两者功能相近能保持气道内正压，增长功能残气量，使闭陷的肺泡开放，降低分流，改善氧合。十.ARDS的治疗[5]BROCHARDL，SLUTSKYA，PESENTIA．Mechanicalventilationtominimizeprogressionoflunginjuryinacuterespiratoryfailure[J]．AmJRespirCritCareMed，2023，195(4)：438-442．[6]池瑞芬，方华.急性呼吸窘迫综合征的当代医学诊疗研究近况[J].当代临床医，2023，46(3)：231-234．1.病因治疗主动治疗引起ARDS的原发病往往决定着患者疾病的最终转归[5]2.机械辅助通气机械通气本不是ARDS的病因治疗，但它却能够为有效的病因治疗争取时间，为实现疾病治愈争取机会[6]。3.镇定镇痛、应用神经肌肉阻滞剂4.体液管理减轻肺水肿的同步确保有效的器官灌注5.营养支持早期予以肠内营养支持下一页上一页ARDS的机械通气策略①小潮气量和低吸气压较低的潮气量和吸气压，防止肺泡反复复张和塌陷、肺泡过分扩张,降低并发症发生能降低对肺组织的损伤[7]②俯卧位通气俯卧位可经过减轻心脏对左下肺压力以增进塌陷肺泡复张，同步可重新开放背侧肺泡，改善肺的顺应性，又能增进气道分泌物的引流，从而减轻肺部炎症，还可经过减轻右心室后负荷而改善右心衰竭[8]③高PEEP高PEEP能改善ARDS患者肺复张，维持复张后肺泡开放，临床指南推荐ARDS患者中应使用高于5cmH2O的PEEP.[7]HELMIM，GOMMERSD．LeSSinvasivemechanicalventilationstrategiesinARDS：thefuture．9[J]．ActaMedIndones，2023，45(4)：329—336[8]J0zwIAKM，TEBOULJL，ANGUELN，eta1．Beneficialhemodynamiceffectsofpronepositioninginpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome[J]．AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine，2023，188(12)：1428．贰病例报告一.基本情况基本信息：徐某男61岁代主诉:反复发作咳痰喘7余年，加重伴呼吸困难2天既往史：肺结核病史7年余、糖尿病病史”5年余过敏史、手术史：无过敏史、无手术史不良习惯：有吸烟史（已戒）、偶有饮酒二.初步诊疗1.急性呼吸窘迫综合症2.重症肺炎3.继发性支气管扩张4.Ⅱ型糖尿病5.陈旧性肺结核8月28日16:20·因咳嗽及胸闷不适就诊安庆市中医院·于我院急诊行气管插管并接呼吸机辅助呼吸，拟“呼吸困难”收住我科·入科生命体征：T:36.7°HR:120次/分BP:111/80mmHgR:38次/分SPO2:92%BS:16.2神志：嗜睡心电图示：窦性心动过速三.起病及诊疗经过院外·胸闷症状进行性加重，中医院治疗未见好转，患者出院后就诊于我院急诊。院内8月26日8月28日8月28日8月28日16:20·神志：清醒RASS:-1分三.起病及诊疗经过·请耳鼻喉科会诊，于床旁行气管切开术，并拔除气管插管·11:00测体温:38.5°，医嘱予肌注复方氨林巴比妥2ml，后降至38.0°13:00测体温:38.5°，医嘱予吲哚美辛栓0.1g纳肛，后降至37.8°·行CR胸部正位片，成果示：1.右侧肺结核伴部分肺毁损2.两肺炎症·请呼吸内科会诊，行床旁支气管镜检验，成果示：1.气管下段痰栓堵塞2.气管支气管糜烂、滲血3.支气管化脓性炎症，予镜下反复冲洗并吸除痰液，肺泡灌洗液送院外机构行DNA检测9月1日10:309月1日20:00·患者行CT检验成果示：两肺炎症、两侧肺结核伴右上肺毁损右侧支气管继发性扩张；9月9日9月9日15:509月10日三.起病及诊疗经过·患者突发呼吸深快费力，躁动明显，氧饱和度下降至90%，医嘱予加强镇定镇痛后，呼吸降至20次/分，氧饱和度：93—95%·DNA检测成果示：致病原疑似“人类疱疹病毒Ⅰ型”·0:22开始患者再次反复出现呼吸急促、氧饱和度下降，最低至78％。人机对抗明显，镇定镇痛治疗后效果不佳，经皮氧饱和度逐渐难以维持。04:38复查血气分析提醒I型呼吸衰竭。·CR胸部正位片双肺实变，患者氧合情况连续下降，血压难以维持，予以扩容以及大剂量去甲肾上腺素维持血压。患者氧合及心率仍进行性下降

·10:35患者心跳、呼吸停止，立即行心肺复苏，至11:09患者仍未恢复自主心律及呼吸，心电图提醒:全心停博，遂宣告临床死亡。9月11日16:209月12日9月12日0:229月12日6:009月12日四.治疗8.288.298.308.319.19.29.39.49.59.69.79.89.99.129.109.11机械通气比阿培南莫西沙星替加环素能全力全合一甲强龙氟康唑多索茶碱阿曲库铵舒芬、力月西去甲肾上腺素氨溴索1/日1/12H抗炎化痰、平喘营养补充叁阳性体征一.影像学检验一.影像学检验二.血气分析PH值7.357.45PaCO24535PaO280100HCO32227BE-3+3乳酸11.48.298.2822:008.2817:009.59.49.38.309.29.19.68.317.25639.699.1酸性碱性17-9.35.69非酸碱性指标7.3344.891.722-2.72.167.35346.9109.624-0.11.857.41672.944.5272.91.867.41547.563.927.94.02.267.39845.394.326.21.91.737.44244.7112.9295.01.957.39456.672.930.97.12.127.46146.592.231.57.82.037.41839.692.924.90.51.147.44448.985.731.37.52.527.44073.326.11.92.4022.4-2.42.827.46042.728.95.32.067.3954.339.628.65.53.6539.37.44031.672.450.5二.血气分析PH值7.357.45PaCO24535PaO280100HCO32227BE-3+3乳酸11.49.817:009.86:009.79.126:009.124:009.119.107.45843.268.929.25.43.537.46345.476.730.76.93.187.51434.067.128.22.554.2酸性碱性非酸碱性指标二.试验室检验二.试验室检验二.DNA检测感染源报告检测出病原体：1.鲍曼不动杆菌2.纹带棒状杆菌3.人类疱疹病毒1型肆护理措施入科护理评估（8.28）营养状态皮肤黏膜肺部情况自理能力血栓风险导管风险跌倒风险两侧肺炎支气管糜烂右上肺损毁皮肤完好无破损压疮评分：16分跌倒评分：50分高度危险导管评分：13分重度危险DVT评分：13分中风险ADL评分：0分完全予以NRS2023营养风险筛查评分：5分护理问题总览清理呼吸道无效与肺炎、痰液粘稠、有创通气有关低效性呼吸形态与肺顺应性下降有关气体互换受损与肺间质纤维化有关引流管失效的可能与患者躁动、不耐管，引流管打折扭曲脱落有关有关皮肤完整性受损的危险与长久卧床、器械约束具压伤有关营养失调低于机体需要量与疾病高消耗有关焦急、恐惊与无法言语、紧张预后有关潜在并发症各系统感染、多器官功能衰竭机械通气有关性肺损伤P1.清理呼吸道无效（8.29）与肺炎、痰液粘稠、有创通气有关远期目的：无新发肺部感染近期目的：1.痰液及时清除2.保持呼吸道通畅3.既有肺部感染消散1.及时吸痰，观察颜色、形状、量2.床头抬高>30°3.Q2H翻身扣背排痰4.3/日机械辅助排痰

5.定时留取痰培养6.遵医嘱使用化痰药物7.必要时纤支镜下吸痰护理措施：已处理护理问题1.9.1感染有所好转，感染指标有所下降2.肺部听诊痰鸣音减弱需连续干预护理问题1.9.3起感染指标再次连续上升。2.关注痰液培养成果P1.清理呼吸道无效（8.29）与肺炎、痰液粘稠、有创通气有关护理评价（9.1-9.10）：P2.低效型呼吸形态（8.29）与肺的顺应性下降有关近期目的：1.患者呼吸平稳，无深快费力等体现2.患者胸闷症状好转。远期目的：脱机拔管护理措施：护理机有关护理1）观察：亲密注意患者的自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步，关注有效潮气量、气道压、每分通气量等2）湿化：合理湿化，虽然清除螺纹管及集水杯冷凝水3）固定：呼吸机管路合理固定，防止牵拉，呼吸机管道水平低于患者气道4）清洁：定时性口腔护理，防止菌群移位5）无菌：严格无菌操作，严格手卫生,每七天更换呼吸机管路预防VAP。已处理护理问题1.呼吸维持在18—25次/分2.患者主诉胸闷好转需连续干预护理问题1.短期内无法实施脱机计划2.无法拔管护理评价（9.10）：P2.低效型呼吸形态（8.29）与肺的顺应性下降有关P3.气体互换受损（8.29）与患者病理生理变化有关近期目的：改善气体互换障碍远期目的：纠正顽固性缺氧护理措施：1.配合医师主动治疗原发病2.关注血气分析成果3.关注影像学成果4.合理使用镇定镇痛药物，防止过分通气已处理护理问题患者经皮血氧饱和度>95%护理评价（9.10）：需连续干预护理问题连续关注CO2潴留动脉PaO2低P4.引流管失效的可能（8.29）与患者躁动、不耐管，引流管打折扭曲脱落有关近期目的：全部导管在位有效远期目的：患者住院期间无非计划拔管发生护理措施：1.妥善固定，班班交接2.适度镇定，使用约束用具3.保持各导管通畅4.精确统计引流液颜色性质量护理评价（9.11）：患者住院期间无非计划拔管的发生P5.皮肤完整性受损的危险（8.29）与长久卧床、器械约束具压伤有关护理目的：患者住院期间无压疮发生1.观察并评估患者皮肤受压情况2.保持皮肤清洁，干燥，保持床单位平整。3.帮助患者q2h翻身。4.每班更换血压测量部位，约束具垫软毛巾等5.提供足够的营养。护理措施：护理评价（9.11）：患者住院期间无压疮发生P6.营养失调低于机体需要量（8.29）与疾病高消耗有关1.主动治疗原发病，控制感染，早期予以肠内营养。2.遵医嘱静脉所需要能量及营养要素，合理使用全合一营养液，观察用药反应。3.保持病房平静舒适，确保病人有充分的休息时间和充分的体力4.保持良好的口腔卫生护理措施：近期目的：早期且合理使用肠内营养及静脉营养远期目的：保持患者营养均衡充分已处理护理问题1.耐受肠内营养，消化良好，无腹痛腹胀腹泻等不适主诉。2.使用全合一营养液无不良反应。需连续干预护理问题患者进行性消瘦护理评价（9.10）：P6.营养失调低于机体需要量（8.29）与疾病高消耗有关P7.焦急、恐惊（8.29）与无法言语、紧张预后有关1.为病人提供一种安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。2.简介病室环境负责医生、护士，使病人尽快熟悉。3.鼓励病人体现自己的想法，提供写字板等工具，了解焦急的原因。4.用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及治疗的主要性。5.简介病人同类康复病例，减轻病人的焦急。护理措施：近期目的：减轻患者焦急远期目的：让患者在住院期间保持稳定的情绪和心态已处理护理问题1.患者焦急有所缓解2.依从性很好需连续干预护理问题恐惊情绪未能缓解护理评价（9.2）：P7.焦急、恐惊（8.29）与无法言语、紧张预后有关P8.潜在并发症：各系统感染（8.29）肺部感染（现存）、泌尿系感染、导管源性感染护理措施：1.肺部感染：①按需吸痰②观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及节律,③遵医嘱使用抗感染、化痰药物、合理湿化气道。④定时测体温，听诊肺部有无湿罗音，定时留取痰标本⑤加强探视人员依从性及医务人员慎独性，严格执行手卫生，防止交叉感染

P8.潜在并发症：各系统感染（8.29）肺部感染（现存）、泌尿系感染、导管源性感染2.泌尿系感染：①遵医嘱补液，鼻饲水可达成自然冲洗尿路的目的；②留置尿管期间会阴擦洗BID.③病情允许，提议早期拔管P8.潜在并发症：各系统感染（8.29）肺部感染（现存）、泌尿系感染、导管源性感染3、导管源性感染：①严格无菌技术操作，防止输液污染。