便秘的诊断和治疗

便秘的诊疗和治疗

排便机制当大便进入直肠，刺激耻骨直肠肌内的牵张感受器，传入冲动传入脊髓的排便中枢，由中枢发出冲动，引起降结肠、乙状结肠、直肠收缩，内括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌松弛，肛直角增大，大便排出体外。这一反射是由大脑控制。如条件不允许，大脑皮层下传的冲动可克制这一活动，括约肌收缩加强，排便受克制。便秘的概念

便秘不是一种病，而是最常见的慢性消化道症状，因为它极少造成住院治疗或死亡，它对健康的危害常被忽视，但伴随人们生活质量的提升，求治便秘的患者越来越多，它也越来越受到人们的注重，要给它下一种完整精确的定义十分困难，下面看一下其他作者的看法李实忠对上海地域358名成人正常排便者的研究

正常值为2次/日~3次/周起床后或早餐后排便者42.1%，排便不定时者占48.3%单次排便时间：男性为6.9±5.4min；女性为5.8±3.9min二十四小时排出粪便湿重：男性为298.9±132.0克，女性为266.4±112.9克第一块粪便排出时间：男性为31±41s，女性为43±58s便秘的定义应为每七天两次或更少——Gorton&Nivatavongs《结直肠肛门原理、实践和手术学》1992年P908便秘的定义为进原则饮食的条件下（每天膳食纤维19克），每七天排便次数不不小于3次，需排除肠梗阻，同步应有肠传播延长的证据。

——Gorman《结直肠外科学》第三版1993年P265便秘可能被用来描述大便太硬，太少，太难以排出或次数太少

——Wexner&Bartolo等《便秘》1995年P1便秘是一种常见症状，指便次太少，或排便不畅，费力，困难，粪便干结且量少。——柯美云等《当代胃肠病学》P269便秘的定义排便次数≤2次/周；大便变少、变硬；排便困难症候群：摒便、排便不尽感、排便时间延长；另外，还考虑患者的主观感觉。慢性便秘的患病率美国便秘的流行病学

DisColonRectum1989；32：1

因便秘而求医400万以上/年发病率约2%使用泻剂200~300万/年出院诊疗中有便秘一项92023人/年死于便秘或与便秘有关的疾病900人/年城市发病率1.8%乡村发病率2.13%65岁~74岁为4.5%75岁为10.2%女性是男性的3倍非白种人是白种人的的1.3倍英国Thompson统计

10%的人感觉排便不全

3%年青人和20%的老年人排便困难日本的高野正博报告其肛肠中心就诊的患者中4%为慢性便秘患者北京地域一般人群慢性便秘及其有关原因调查措施：随机整群抽样，问卷，对象：北京地域城乡N＝246818-70岁成果：便秘患病率：4.38%(108/2468)M/F=21/87(1:4.14)Age:50岁以上达37.0％其中合并反流症状达37.1%合并消化不良达18.5%北京协和医院潘国宗等2023北京、西安城乡老年人便秘流行病学调查

目的：了解影响生存质量的几种常见老年病的患病率，涉及前列腺增生、老年聋、白内障、骨关节病、骨折、便秘。措施：随机整群抽样，进行问卷调查和体检。对象：北京城乡和西安城乡，60岁样本数：北京N＝1434西安N＝1082高芳坤等，中华流行病学杂志1998北京西安城乡老年人便秘流行病学调查

Vs城市，*:P<0.05,**:P<0.01慢性便秘的患病率天津:调查2030，便秘患病率：4.43%50％以上>60岁M:F=1:2.75职业：脑力者-5.7％体力者-3.4％刘世信中国肛肠病杂志1995刘世信中国肛肠病杂志1995慢性便秘的病因结肠直肠病变机械性梗阻肿瘤、套叠、肉牙肿、结核、狭窄功能性梗阻巨结肠、结肠慢运送、IBS、直肠前突、内套、盆底痉挛、松弛结肠外病变：代谢和内分泌疾病：DM、甲低、高钙血症结缔组织病：PSS神经系统疾病：帕金森氏病、多发性硬化、脊髓损害，心理障碍肌病：肌营养不良药物：止痛剂、解痉剂、三环抗抑郁药等饮食与习惯不良：纤维素少、饮水不足、运动少、环境变化、滥用泻药59例难治性慢性便秘的病因北京协和医院吴冰等2023根据病因将功能性便秘分为

出口梗阻性便秘.松弛性便秘：直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、骶直分离、盆底松弛综合征.痉挛性便秘：内括约肌失弛缓症、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征运送性便秘.先天性、特发性巨结肠.结肠慢运送诊断便秘类型及症状

慢运送型：便次少、缺乏便意、硬便常表白肠动力减低出口梗阻型：排便不净、排便费力、排便不能及直肠坠胀感混合型：可体现为上述两项或以某一项为主的症状结合有关检验能够帮助拟定便秘的类型，以指导治疗直肠指诊在便秘诊疗中的意义

直肠前突—可于括约肌上、耻骨联合下扪及袋状单薄区直肠内套叠—直肠壁松弛，有粘膜堆积耻骨直肠肌综合征—肛管紧张度高，耻骨直肠肌肥大，排便时不松弛盆底松弛综合征—嘱排便时，会阴下降明显，甚至呈气球样膨胀

对一种便秘患者作诊疗时，首先常规检验排除全身性疾病、脊髓病变，再行内窥镜检验、排除大肠肿瘤、炎性疾病。最终才作功能性检验。我国功能性便秘有关检验措施的开展

结肠经过测定肛门直肠压力测定肛门直肠感觉试验直肠顺应性测定直肠排粪造影肛门括约肌肌电图阴部神经末梢潜伏期检验超声内镜

结肠运送试验1粒5片法：检验日服入一枚装有20粒不透X线的标识物，每隔二十四小时摄取腹部平片1张，4天依然存留4粒以上者为结肠运送功能相对缓慢，5天依然存留4粒以上者为结肠运送功能绝对缓慢。3粒5片法：首日服胶囊M1，24H摄片后服M2，48H摄片后服M3，然后逐日摄72H、96H、120H片。注意事项检验期间不服用任何影响胃肠道功能的药物正常起居饮食照片要上达左隔，下包耻骨联合逐日阅片

排粪造影是诊疗功能性出口梗阻所致便秘的主要手段。措施是向直肠内灌入300-400ml钡液或钡糊，病人坐于特制便桶上，分别摄取侧位静息、提肛、初排、力排、终末照片，测量是以耻尾线为参照物，测量肛上距、乙耻距、小耻距、肛直角，了解排便功能情况。耻尾线：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线肛上距：肛管直肠结合部中点至耻尾线的垂直距离乙耻距、小耻距：乙状结肠、小肠最低点至耻尾线的垂直距离肛直角：肛管直肠的夹角，常反应耻骨直肠肌的功能正常值肛直角力排值>静息值>提肛值；肛上距力排>静息>提肛；乙耻距小耻距均为负值；骶直间距≤10mm；钡剂顺利排空。异常的诊疗原则

直肠前突

壶腹远端囊袋状突向前方，深度6-15mm为轻度，16-30mm为中度，>30mm为重度。

会阴下降肛上距>3cm（经产妇>3.5cm）直肠内套叠排粪过程中出现的直肠粘膜折叠，测量涉及深度、与肛门距离、涉及肛管长度。套叠深度>3mm为异常，3-15mm为轻度，>15mm为重度。耻骨直肠肌综合征“搁架征”

盆底痉挛综合征力排时肛直角<90°或静坐、提肛、力排时肛直角变化不大或不变，且耻骨直肠肌痉挛切迹骶直分离

第三骶椎处骶直间距>20mm，伴乙状结肠前移有作者提出腹腔造影同步排粪造影更能对直肠及盆底作出完整的评价，对盆底疝诊疗更精确。

肛肠测压肛管静息压：主要由内括约肌静息张力产生，约占静息压的85%肛管收缩压：主要由肛门外括约肌和耻骨直肠肌产生肛管高压带：肛管压力不小于最大静息压的二分之一的长度直肠肛管克制反射直肠顺应性：直肠壁张力单位升高所需注入的水量。盆底肌电图检验

将电极分别刺入耻骨直肠肌、内外括约肌，统计静息、轻度收缩、用力收缩及排便时的肌电活动，分析波形、波幅、频率的变化。慢性便秘的诊疗病因诊疗消化道或周身病变便秘类型慢经过、出口梗阻、混合型受累范围结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道肌病或神经病变构造-便秘直肠前突、脱垂、套叠补充膳食纤维有无慢经过便秘

慢性便秘诊治流程图慢性便秘报警症状疑器质病病史和查体排便粪便特点

病因类型试验治疗

粪便肛检钡灌肠结肠镜

腹片血生化

拟定病因相应治疗结肠经过肛直肠测压排粪检验等综合治疗纠正病理生理+治疗慢性便秘的治疗变化生活方式-饮水量，膳食纤维，活动量-调整心态-重建排便反射防止过分用力排便治疗原发病中西医药物治疗生物反馈电子药丸心理治疗手术

目前便秘治疗存在问题

滥用泻药，加重便秘手术指征掌握不严，手术效果欠佳药物治疗膨胀性泻药吸水后形成凝胶，促使粪便排出。欧车前、麦麸、甲基纤维素，可长久使用。渗透性泻药直接刺激肠壁及增长肠腔内容物而促使肠蠕动。福松(聚乙二醇2023，forlax)、杜秘克(乳果糖)、山梨醇。无明显不良反应，可较长时期使用。盐类泻药不吸收，肠道渗透压升高，阻止水分吸收。镁盐，硫酸镁，水电解质、酸碱平衡紊乱。润滑剂：液状石蜡、麻仁润肠丸，脂溶性维生素的吸收障碍。刺激性泻药刺激肠壁神经丛，增强肠蠕动和粘液分泌。大黄、番泻叶、酚肽、蓖麻油，低钾血症、黑变病。肠促动力剂西沙必利普卡必利软化治疗开塞露灌肠，只能短期使用。中药治疗辩证施治微生态制剂培菲康肠益生丽珠肠乐

近年来，滥用泻药引起的便秘越来越常见。因而，我们强调几点

处理便秘时要熟悉多种泻药的作用机制及注意事项，做到合理用药慢性便秘一般以膨胀性、渗透性泻药为主，刺激性泻药为辅急性便秘可使用小剂量刺激性泻药、盐类泻药、润滑剂。慢运送型便秘可加用肠促动力剂生物反馈生物反馈治疗：原理是经过工程技术手段把某些不能被人体感知的生理及病理性活动转化为声音、图象等可被感知的的形式，并以此为参照，来指导某些功能障碍性疾病的恢复训练，以达成疾病的目的。一般用于痉挛性便秘赵志泉林琳(1997-1999)：N=45,作EMG肌电训练，1-2/W成果：总有效率88.8%,盆底肌和腹肌矛盾运动消失，感觉阈值趋向正常，最大耐受量恢复手术治疗严格掌握手术指征。保守治疗3—6个月无效。结肠慢运送型便秘-部分、全结肠切除、全结肠直肠切除回肠储袋肛管吻合。直肠前突-经肛门、阴道、会阴修补。耻骨直肠肌综合征-耻骨直肠