多发伤颈2半脱位

护理查房

石红兰

个案查房根本资料床号：32床姓名：朱永珍性别：女年龄：64岁住院号：1048345诊断：多发伤，颈1、2半脱位，颈1、2骨折，胸6椎体爆裂性骨折，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折病史简介：患者主诉外伤致颈部、胸背部疼痛伴四肢活动受限8小时于2021-07-27急诊平车推入病房。入院后测T:36.5℃，Hr：60次/分，R:18次/分，Bp：112/75mmHg，Spo2：98%，患者饮食睡眠良好，神志清楚，心理镇静，给予消炎，化痰，脱水消肿，营养治疗，多功能监护，氧气吸入，枕颌带牵引。患者左眼青紫肿胀，对光反射存在，右眼敷料覆盖，外观枯燥。2021-07-28行右侧胸腔闭式引流术，置入8cm，于2021-08-06在静脉麻醉下行后路切开减压内固定术，现术后第三天。专科检查及辅助检查专科检查双上肢皮肤感觉正常，双侧三角肌，肱二头肌，肱三头肌Ⅴ级，左下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力0级，右下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力Ⅳ级，双侧Babinski征〔阳性〕，hoffmann征〔阴性〕。辅助检查CT示：1、颈1、2半脱位，第1、2颈椎骨折，2、胸6椎体爆裂性骨折，胸5、6椎体脱位3、两侧少量气胸，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折颈椎牵引的目的及适应症目的：

牵引后通过减轻椎间盘周围的韧带、肌肉等对髓核的挤压以及造成椎间隙的负压，使突出髓核回位或降低髓核对脊髓神经根的压迫。适应症：

颈椎病，颈椎间盘突出，椎间关节紊乱症，颈椎自发性半脱位、脱位等枕颌带牵引枕颌带牵引的本卷须知

做颈椎牵引时，要将头部适当抬高，目的是使牵引的方向与颈椎生理弯曲尽可能一致，使牵引更有效。

颈椎牵引头带的松紧要适宜，特别是接触颈部不可过紧。因为过紧会压迫颈动脉，造成头部缺血及心率变化等，严重者可使病人出现晕撅。

牵引重量—般不超过8公斤。重量太轻达不到目的，效果不好；过重那么容易造成颈椎脱位及颈部软组织损伤。

牵引过程中如有不适，应立即停止牵引，必要时应请医务人员检查处理。肋骨骨折的临床表现及处理原那么【临床表现】1、病症骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或体位改变时加重；局部病人可有咯血。多跟多处肋骨骨折者可出现气促，呼吸困难，发绀或休克等。2、体征受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；局部病人可有皮下气肿。【处理原那么】1、闭合性肋骨骨折〔1〕固定胸廓〔2)止痛〔3)处理合并症〔4〕建立人工气道〔5〕应用抗生菌药2、开放性肋骨骨折〔1〕清创与固定〔2〕胸膜腔闭式引流术〔3〕预防感染胸膜腔有关知识胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙；腔内呈负压。胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔内积液，积气；恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀；发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等引流的装置引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内.当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.胸腔闭式引流的护理1.严格无菌操作，防止逆.行性感染2.妥善固定，管道密封3.引流装置的摆放4.保持引流通畅5.维持引流系统的密闭性6.观察和记录7.宣教及意外处理8.拔管胸管应妥善固定,管道密封各衔接处均要求密封引流管固定；搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。观察和记录注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。拔管24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出．病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好．拔管护理方案护理方案一生命体征改变的可能

护理方案二缺乏住院方面知识护理方案三自理能力缺陷护理方案四有颅骨牵引无效的可能护理方案五有泌尿系感染的可能护理方案六有皮肤完整性受损的可能护理方案七有便秘的可能护理方案一

生命体征改变的可能：护理目标：病人住院期间生命体征得到及时有效监测护理措施：密切观察生命体征的变化，遵遗嘱每小时监测血压，脉搏，呼吸血氧饱和度，如有异常及时汇报给医生。每小时巡视病房，观察病情变化。保持静脉点滴通畅。观察患者意识状态，瞳孔变化。保持急救药品，物品处完好备用状态。护理方案二缺乏住院方面的知识：护理目标：病人住院两天能复述住院方面知识护理措施：热情接待病人，向病人介绍病区环境，规章制度及本病区为病人提供的效劳。介绍病区护士长，床位医生及责任护士。示范床头铃的使用。护理方案三自理能力缺陷：护理目标：病人住院期间生活需要得到满足护理措施：加强与病人沟通，了解病人日常所需，为病人做好根底护理。每日做好晨晚间护理，每日更换病员服。做到四送床边〔水，药，饭，便器〕。观察病人自理能力恢复情况。护理方案四有颅骨牵引无效的可能：护理目标：病人及陪伴者能说出正确的体位要求及翻身时的本卷须知。病人能维持有效的牵引护理措施：向病人及陪伴者解释保持正确体位的重要性及本卷须知。卧硬床板，取头高足低位，抬高床头15°~30°翻身时需专人手扶头部及枕颔带与躯干，协调翻身，防止颈部扭曲左右倾斜及旋转。保持牵引力线，牵引方向与脊柱保持在一条直线上。保持适当牵引重量。观察枕后及下颔皮肤受压情况，加强受压部位的护理，防止褥疮。护理方案五

有泌尿系感染的可能：护理目标：患者留置尿管期间不发生泌尿系感染护理措施：每天协助病人清洗会阴，保持会阴部清洁。指导患者饮水，每日尿量2000ml。保持尿量管通畅，防止尿管打折，扭曲，受压。观察患者尿液的颜色，性状，量。护理方案六有皮肤完整性受损的可能：护理目标：病人住院期间不发生压疮护理措施：保持床单元清洁，枯燥，平整。每2小时轴线翻身一次，并按摩受压部位。向其陪护人员讲解压疮的危险因素及陪护措施。及时观察受压皮肤情况。保持充足营养热量摄入。每日大便后及时清洗，做到勤擦洗，勤更换，勤整理。护理方案七