创伤之初级及次级评估及处置

1-1-#血液补充浓缩红血球和全血。任两者之一都可用来复苏外伤病人。现代的血库为了增加血液的使用效率，多供应各单一成份的血液，如缩血球、血小板、新鲜冷冻血浆。输血的主要目的是恢复血液的涵送氧气的能力。体液容量的补充可以晶质液来补充，晶质液也有容易补充间质组织和细胞内体积的优点。交互配对的血、同型血、和0型血。完整配对过的血是第一选择，但是交互配对的技术通常需要1小时。已稳定的病人则尽可能使用这样的血。一般的血库可在10分钟内提供同型血（同型的ABO型和Rh型，但是可能仍存在不相配的抗体）。对初期复苏输液治疗有一过性反应的病人，同型血是优先选择。对大量出血，而同型血一时无法供应者，可使用O型浓缩红血球。对有怀孕能力的妇女，为了避免敏感化及将来的并发症，则使用Rh阴性型血。对致命的出血，尚未交互配对过的同型血则优于O型血，除非同时有多位伤者需输血，而其输错血的机会很大。加温输液（血浆及晶质液）。如果病人送来时呈现低体温，则需矫正之。使用加温器很麻烦但是很需要。最有效的恢复病人体温的方法，是输液前先将晶质液加温到39°C（102.2°F）可以预先将晶质液存放在保温器，或使用前用微波炉加温。血液不能用微波炉加温。自身输血（autotransfusion）。对大量血胸的病人，应考虑收集胸管流出的血来自身输血。收集的器具已有商业化产品，无菌、并且含抗凝血剂（通常为柠檬酸钠溶液sodium-citratesolution而非肝素heparin）。凝血病变治疗的第一小时内，大略不至于有凝血病变的问题。但是大量输血输液后，由于血小板和凝血因子稀释、低体温不利于血小板凝集和凝血因子反应步阶，凝血病变将成问题。第一小时内的prothrombintime，partialprothrombintime和血小板计数是重要的基准值，特别是病人有凝血疾病病史、日常使用抗凝血剂(warfarin、aspirin或非类固醇抗发炎药)者、或无法得到正确的病史者。须根据包含纤维原(fibrinogen)在内的凝血反应参数，进行补输血小板冷凝集素和新鲜冷冻血浆。例行的输这些产品是不正当的，除非已知有病史。已知有特殊病史，并且其伤害可能会出血而无法目视者(如头部、胸部、腹部伤害)，则需立即输予特殊的凝血因子产品。弥漫性神经轴伤害(diffuseaxonalinjury)的头部外伤因为会释出大量的tissuethromboplastin，会严重影响凝血，将需要密切的监测凝血反应的参数。钙。大部份接受输血的病人不需要补充钙。过量的补充钙有害。其它诊断及治疗休克上有特殊考虑的情况使血压等于心输出。根据欧姆定律，血压等于心输出乘以血管阻力，若使用血管收缩剂将在小量心输出下提高血压却对组织及器官的灌注没有增益；只有在不增加血管阻力的情况下血压的增加才能代表心输出的增加，也才能增加组织的灌注。年龄。老年人的catecholamine接受体反应较迟钝，因此对失血而反应心率加速的程度不似年轻人一般快。血管因动莫硬化其心包涵度(compliance)较低，器官也因此比较不耐低流量的灌注。许多老年人因为使用利尿剂，也因此常处在已经近脱水的状态，因此不能忍受易失血引起低血压的伤害。心脏的包涵度(compliance)也低，所以也不能忍受过量的输液，因此须在复苏进行的早期就使用侵入性监测。肺的包涵度(compliance)也低，更加重组织供氧的不足。肾对aldosterone、arginine、vasopressin、cortisol等帮助保留体液的贺尔蒙的反应也减低。肾对低血流及具肾毒性的药物、显影对比剂、和细胞破坏而产生的毒素的忍耐也更脆弱。虽然老年人的生理储力(physiologicreserve)低，仍然有很多可被救活，因此治疗要迅速积极及细心监测。运动员。严厉的训练可改变生理。血液量可增加15%至20%。心脏搏击容积(strokevolume)可增加50%。心输出量可增加达6倍。其休息时的心率常只有50。因此即使大量失血，也常不表现出低血液容量休克的征兆。怀孕。怀孕生理性的高血液容量，也常需较大量的失血，才表现出低血液容量休克的征兆。胎儿也才表现出低血液容量休克的征兆。药物。乙型肾上腺素接受体阻断剂(beta-adrenergicblockers)和钙沟渠阻断剂(calciumchannelblockers)可改变身体对失血的反应。胰岛素过量常是伤害的起因。长期使用利尿剂常是低血钾症的原因。非类固醇抗发炎药会坏了血小板的功能。低体温。低体温的失血性休克对输液及输血常不反应。低体温也常引起凝血病变。食道及膀胱内温度为准确的核心体温。酒精引起血管扩张而易造成低体温。快速的使用外热源、烤灯、温帽、吸入加温的空气、加温的输液及血液等可以矫正低血压及低体温。也可使用39°C的晶质液灌洗腹腔或胸腔行核心加温。最重要的是预防。心脏节律器。心率影响心输出。装有心脏节律器的病人无法适当的对失血反应。中心静脉压的监测变的重要。中心静脉压。初期的中心静脉压并不完全反映实际的失血量。高的初期中心静脉压常因为慢性阻塞性肺疾、全身血管收缩、及快速的输液。中心静脉压评估心输出量也是间接的、不敏感的。避免过度依赖中心静脉压。过度增高的中心静脉压可能由过度输液、心脏无力、心脏填塞、或气胸、或不正确的零位放置。理想的中心静脉导管尖端的位置是上腔静脉刚接近右心房的位置。再度评估病人。再度评估病人，以调整治疗，并避免并发症。隐藏的出血常是治疗反应不佳的原因，可能需外科手术治疗摘要休克，根据生理学监测来治疗常成功。多数外伤造成的休克是低血液容量性休克。立即止血、输液、输血、是主要的治疗。治疗无效则可能需外科手术控制出血。同时也须考虑其它型式的休克。所有低容量性休克病人都是外科手术的候选人。治疗的目标是恢复器官的灌注、供氧、及有氧呼吸。血管收缩剂禁忌使用于低容量性休克。中心静脉压是有用的监测。References：th1.Advancedtraumalifesupport.6thed.AmericanCollegeofSurgeonsCommitteeonTrauma1997.2.TheParklandtraumahandbookParklandMemorialHospital.edMiguelA.Lopez-Viego,MosbySt.Louis1994Harrison'sPrinciplesofinternalmedicine1th4ed.editedbyAnthonyS.Faucietal. Mcgraw-HillNewYork1998Li,E.J.,J.A.Cook,W.C.WiseandP.V.Halushka: EffectofLTB4receptorantagonistsonendotoxicshocksequelaeintherat.CirculatoryShock34(4):385,1991.Li,E.J.,S.Ashton,J.A.Cook,W.C.WiseandP.V.Halushka:EffectoftheLTD4ReceptorAntagonistLY203647onEndotoxicShockSequelaeintheRat. EuropeanJournalofPharma