2021年版中国结核病防治工作技术指南-解读

2021

中国结核病防治工作技术指南2021TechnicalGuidelinesfortuberculosisPreventionandControlinChina——————文献解读—————第一部分：结核病概述第二部分：结核病诊断第四部分：结核病预防第三部分：结核病治疗1.2.4.3.目录框架

CONTENTSPAGE延迟符第五部分：结核病完整诊断书写格式5.第一部分：结核病概述1.Partone

延迟符(Overviewoftuberculosisdisease)肺结核病流行病学特点肺结核病分类（Epidemiologicalcharacteristics）（Classificationoftuberculosis）结核病分类•机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病。•常规检测方法包括：结核菌素试验（TST）、γ-干扰素释放试验（IGRA）、结核菌特异抗原皮肢试验（EC）等。结核分枝杆菌潜伏感染者•具有结核病相关的临床症状和体征。活动性结核病（ActiveTB）除肺部以外的其它部位结核的统称。肺外结核病无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性。非活动性肺结核延迟符LIAE结核病可分为肺结核及肺外结核（LatentinfectionwithMycobacteriumtuberculosis）（Inactivepulmonarytuberculosis）（Extrapulmonarytuberculosis）结核分枝杆菌潜伏感染者（LatentinfectionwithMycobacteriumtuberculosis）判断原则（Theprincipleofjudgment）无卡介菌接种和非结核分枝杆菌干扰卡介苗接种地区或非结核分枝杆菌流行地区γ-干扰素释放试验（IGRA）检测阳性PPD反应硬结≥5mm应视为已受结核分枝杆菌感染PPD反应硬结≥10mm为结核分枝杆菌感染标准对HIV阳性、接受免疫抑制剂时间>1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未接种卡介苗的5岁以下儿童。存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断延迟符标准情况活动性肺结核（ActiveTB）

活动性结核病分类（Classificationofactivetuberculosis）原发性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎气管、支气管结核血行播散性肺结核肺结核延迟符按病变部位分类肺外结核结核病变发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结（除外胸内淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化系统、中枢神经系统等部位）包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）包括争性、亚急性和慢性血行播散性肺结核包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸涂片阳性肺结核：包括涂片抗酸染色阳性或荧光染色阳性活动性结核病分类（Classificationofactivetuberculosis）按病原学检查结果分类培养阳性肺结核：包括固体培养基分枝杆菌分离培养阳性123分子生物学阳性肺结核：包括分枝杆菌脱氧核糖核酸及核糖核酸检查阳性涂片阴性肺结核：包括涂片抗酸染色阴性或荧光染色阴性4培养阴性肺结核：包括固体培养基培养或液体培养基培养阴性未痰检肺结核：指患者未接受痰涂片镜检、痰分枝杆菌分离培养、分枝杆菌分子生物学检查56010305020406单耐药结核病MonodrugresistanttuberculosisMultidrug-resistanttuberculosis活动性结核病分类（Classificationofactivetuberculosis）耐药结核病按耐药情况分类非耐药结核病：结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药。（Non-drug-resistantTB）（Drug-resistanttuberculosis）多耐药结核病Multidrugresistanttuberculosis耐多药结核病准广泛耐药结核病（Pre-XDRTB）Quasiextensivelydrug-resistanttuberculosis广泛耐药结核病（XDR-TB）Widelydrug-resistanttuberculosis利福平耐药结核病Rifampicinresistanttuberculosis活动性结核病分类（Classificationofactivetuberculosis）初治结核病活动性结核病按治疗史分类复治结核病不规则化疗未满1个月的患者从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者正在进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者初治失败和复发的患者非活动性肺结核（InactiveTB）

钙化病灶（孤立性或多发性）索条状病灶（边缘清晰）硬结性病灶净化空洞胸膜增厚、粘连或伴钙化12345非活动性结核诊断依据（Diagnosticbasis）注：非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行。无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核第二部分：结核病诊断1.Parttwo

延迟符(Diagnosisoftuberculosis)结核病诊断原则耐药结核与肺外结核的诊断（Diagnosticprinciples

）（Diagnosisofdrug-resistantTBandenaputnonaryTB）问诊及体格检查（Consultaionandphysicalexamination）症状延迟符全身症状局部症状全身不适、倦怠、乏力发热、盗汗咳嗽、咳痰咯血、胸痛典型体征改变：患呼吸运动减低、触诊语颤增强叩诊呈浊音；听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音≧15岁延迟符辅助检查（Accseeoryexamination）胸部影像学检查(Chestimagingexaminationwasperformed)进行胸部影像学检查（胸片、CT）先进行结核菌素试验（或者γ-干扰素释放试验）及相关的结核病实验实验室检查对于结核菌素强阳性和/或病原学阳性者，以及与其他肺部疾病需要鉴别诊断者，要拍摄胸片或CT。≦14岁免疫学检查（Immunologictest）目前较常用的结核病免疫学诊断技术包括：结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、结核分枝杆菌特异抗原皮肤试验、结核抗原抗体检查等。诊断原则（Diagnosticprinciples）确诊病例结核性胸膜炎气管、支气管结核肺组织病理学检查阳性肺结核符合结核病病理改变，骨刺组织抗酸（荧光）染色或分枝杆菌核酸检测阳性凡符合下列项目之一者：（1）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结核病病理改变者；（2）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物病原学检查阳性者凡符合下列项目之一者：（1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查符合结核病病理改变者；（2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性者。延迟符诊断原则（Diagnosticprinciples）临床诊断病例01020403伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状者支气管镜检查镜下改变符合结核病改变者可诊断为气管、支气管结核。结核菌素试验中度及以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性者。05肺外组织病理检查证实为结核病变者06胸水渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备结核菌素试验中度及以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体检查阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎。诊断原则（Diagnosticprinciples）临床诊断病例0102（1）结核病病原学或病理学检查阴性，胸部影像学检查与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、发育迟缓等儿音肺结核可疑症状。具备结核菌素试验中度及以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性任一项儿童肺结核临床诊断病例须同时具备以下两条：诊断原则（Diagnosticprinciples）疑似病例0102（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触者或结核菌素试验史及以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者。5岁及以上儿童、青少年及成人仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。凡符合下列条件之一者：耐药肺结核诊断流程（Diagnosisprocessfordrug-resistantpulmonarytuberculosis）肺结核可疑症状者在肺结核诊断的基础上，对所有病原学阳性患者要进行耐药筛查，并对治疗过程中涂阳或培阳的患者也要进行耐药筛查。肺部影像学+痰涂片肺部影像学+痰涂片肺部影像学+痰涂片肺部影像学+痰涂片分子生物学核酸耐药检测检测到MTB检测到MTB利福平敏感检测到MTB利福平耐药无结果、错误和无效同样方法重复检测重新评估病人临床表现同样或其他的检测方法重做诊断性治疗是否耐药高危人群另一份标本重复分子生物学核酸耐药检测否是检测到MTB利福平敏感检测到MTB利福平耐药未检测MTB按利福平耐药方案治疗异烟肼+二线药敏试验利福平耐药异烟肼敏感耐多药准备广泛耐药广泛耐药图3-1分子生物学核酸检测和传统药敏技术结合的耐药诊断流程图耐药肺结核诊断流程（Diagnosisprocessfordrug-resistantpulmonarytuberculosis）肺结核可疑症状者肺部影像学+痰涂片涂阳肺结核疑似肺结核排除肺结核结核分枝杆菌核酸检测如果阴性增加辅助检查或诊断性治疗痰培养一线抗结核药物治疗分子生物学耐药检测痰培养阳性痰培养阴性排队肺结核是否利福平耐药高危人群未检测到结核分枝杆菌耐多药准备广泛耐药广泛耐药图3-2分子生物学耐药检测和传统药敏技术结合的耐药诊断流程图非结核分枝杆菌利福平敏感异烟肼耐药利福平和异烟肼均耐药利福平耐药异烟肼敏感利福平和异烟肼均敏感同样或其它的检测方法重做否是另一份标本重复分子生物学利福平耐药检测利福平敏感利福平耐药利福平耐药异烟肼敏感按利福平耐药方案治疗二线药敏试验耐药肺结核诊断流程（Diagnosisprocessfordrug-resistantpulmonarytuberculosis）肺结核可疑症状者肺部影像学+痰涂片涂阳肺结核疑似肺结核排除肺结核结核分枝杆菌核酸检测如果阴性增加辅助检查或诊断性治疗痰培养一线抗结核药物治疗药敏试验+菌种鉴定痰培养一线抗结核药物治疗痰培养阴性排队肺结核耐多药准备广泛耐药广泛耐药图3-3传统药敏检测技术的耐药诊断流程图非结核分枝杆菌利福平和异烟肼均敏感利福平耐药异烟肼敏感痰培养阳性利福平敏感异烟肼耐药淋巴结结核结核性脑膜炎肺外结核诊断（ExtrapulmonaryTBdiagnosis）￭淋巴结结核在肺外结核中最常见；￭以颈淋巴结结核最常见（80%-90%）￭淋巴源性和血源性是主要的传播途径；￭儿童和青少年发病较高。￭临床常见四种类型：浆液型，脑底脑膜炎型，脑膜脑炎型，结核性脑脊髓软、硬脑膜炎；￭儿童肺外结核病最常见的类型之一。1.结核病中毒症状。2.浅表或体内淋巴结肿大。3.淋巴结穿刺结核菌检查。4.淋巴结组织病理学检查。5.对暂时不能明确诊断的，诊断性抗结核治疗观察。淋巴结核诊断依据：结核性脑膜炎诊断依据：1.临床表现：脑膜刺激症状；颅神经损害症状；脑实质受损症状；颅压增高；脊髓障碍等。2.脑脊液：外观可微混，为毛玻璃样或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞轻-中度增高，以淋巴细胞占优势。糖和氯化物同时降低；蛋白增设到100~200mg/dl,椎管阻塞者，蛋白含量高达1000mg/dl以上。3.脑CT检查，最常见异常为脑积水。4.脑脊液结核菌涂片和培养可阳性。腹腔结核骨结核肺外结核诊断（ExtrapulmonaryTBdiagnosis）￭结核性腹膜炎：多见于青年人，以直接蔓延，淋巴和血行播散为主；￭肠结核：多继发于肺结核。回盲部最常见，感染方式主要为肠源性、血源笥和直接蔓延（盆腔结核、肾结核等）￭骨关节结核常见部位以脊柱、四肢关节多见。脊柱中又以胸椎和腰椎居多。￭病变部位疼痛、功能障碍、局部肿胀、脊柱结核还可出现脊柱寒性脓肿。结核性腹膜炎诊断依据：腹部B超可发现腹水、腹膜粘连、增厚，腹腔淋巴结肿大，腹部包块。腹水外观草黄色，白细胞轻-中度增高，以淋巴细胞中优势，但在急性期或恶化期可以中性粒细胞占优势；蛋白增高、糖正常；部分患者腹水结核菌检查阳性。肠结核诊断依据：腹痛是肠结核最常见的症状，多位于右下腹，其次为脐周；溃疡型肠结核多有持续性腹泻，多无里急后重，也可以腹泻与便秘交替。骨结核诊断依据：1.全身表现：如午后低热、盗汗、食欲缺乏、体重减轻等。2.局部症状和体征：如疼痛、功能受限、肿胀、寒性脓肿或窦道、后遗症等。3.具有结核的影像学特征，如骨质破坏，关节间隙变窄，死骨、椎旁阴影等。4.细菌学检查发现结核菌。5.病变活检发现典型结核病理改变（郎罕结节）。其中具备4、5中的任一项即可确诊。第三部分：结核病治疗1.Partthree

延迟符(Treatmentoftuberculosis)治疗原则治疗方式（principlesofreatment）（treatmentmethod）早期（Early）早期病变没有或很少干酪样坏死，为可逆性病变，治疗后可以完全吸收；在早期病变中的结核菌生长繁殖活跃，生长繁殖越活跃的结核菌，抗结核药物的抗菌作用越强，治疗越早，疗效越好。适量（appropriateamount）抗结核药物用量过小，治疗无效，容易产生耐药性；用量过大，不良反应增多。联合（unite）联合用药可以发挥药物的协同作用，增强疗效，也可延缓和减少耐药性产生。规律（Regular）患者使用医生规定的药物、规定的用量、规定的次数、规定的疗程时间（月数），未经医生允许，不得随意改动。规律用药可以减少耐药，提高疗效，减少复发，是保证化疗成功的关键。延迟符全程：不能任意缩短疗程，提前停药，也不能任意延长疗程，拉长用药时间。治疗原则（principleofreatment）治疗方式（treatmentmethod）药物治疗异烟肼（INH，H）成人每日300mg(5-8mg/kg),儿童每日不超过300mg(10-15mg/kg)。乙胺丁醇（EB，E）每日用药：成人每日750-1000mg(15-20mg/kg),儿童每日15mg/kg。常用一线抗结核药品：常用抗结核固定剂量复合制剂（FDC）固定剂量复合制剂二联制剂：异烟肼（H）+利福平（R）组合；固定剂量复合制剂四联制剂：异烟肼（H）+利福平（R）组合+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）组合利福霉素类利福平（RFP，R）：成人每日8-10mg，体重＜50kg,450mg/天；体重≧50kg,600mg/天。儿童每日10-20mg/kg。利福喷丁（RFT，L）：成人体重＜50kg,450mg/次；体重≧50kg,600mg/次，每周2次。利福布丁（RFB，B）150mg-300mg/次，一天一次，严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）剂量减半。吡嗪酰胺（PZA，Z）成人每日1500mg(20-30mg/kg),儿童30-40mg/kg。药品用量药品用量左氧氟沙量（Lfx）成人体重＜50kg,400mg/天；体重≧50kg,500mg/天。丙硫异烟胺（Pto）成人体重＜50kg,600mg/天；体重≧50kg,750-800mg/天；儿童每日12-15mg/kg,每日不超过1000mg。莫西沙星（Mfx）每日400mg德拉马尼（Dlm）成人推荐剂量每次100mg,2次/日。贝达喹啉（Bdq）成人剂量为前2周400mg/d,1次/天；后22周每次200mg,每周3次。对氨基水杨酸钠（PAS-Ns）成人体重＜50kg,8g/天；体重≧50kg,10g/天；儿童为200-300mg/kg。利奈唑胺（Lzd）成人每日600mg。对氨基水杨酸（PAS）成人为8g/天；儿童为200-300mg/kg。环丝氨酸（Cs）成人体重＜50kg,500mg/日；体重≧50kg,750mg/日。亚胺培南西司他汀（Ipm-Cln）成人体重＜50kg,1500mg/天；体重≧50kg,750-2000mg/天，不宜超过4000mg/天；儿童每日60mg/kg,每日不超过2000mg。特立齐酮（Trd）成人体重＜50kg,600mg/日；体重≧50kg,600-900mg/日。美罗培南（Mpm）成人每次500-1000mg,1次/8h，每日3次；3个月到12岁和体质量不足50kg的儿童，每8小时10-20mg/kg。氯法齐明（Cfz）成人前2月每日200mg；以后每日100mg。儿童剂量尚未确认。阿米卡星（Am）常规用量400mg，每日1次，老年人酌减。儿童每日用量：4-8mg/kg。卷典霉素（Cm）成人体重＜50kg,500mg/日；体重≧50kg,750mg/日。常用二线抗结核药品治疗方式（treatmentmethod）药物治疗第四部分：结核病预防1.Partfour

延迟符(Preventionoftuberculosis)特殊预防措施健康教育（Specialpreventivemeasures）（healtheducation）￭结核病预防是防止结核病发病及传播的重要措施，主要通过控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，以减少结核分枝杆菌在人群中的传播。￭宏观的人群预防措施：树产全民健康理念、建立预防卫生制度、创建文明卫生环境、促进卫生习惯养成。延迟符结核病预防（Preventionoftuberculosis）特殊预防措施（Specialpreventivemeasures）感染控制进行分区管理、在医疗卫生机构实行预检分诊、应用快速诊断技术、及时启动有效治疗、确保结核病实验室生物安全、倡导呼吸卫生、保证良好通风、采用紫外线杀菌、医护人员佩戴医用防护口罩等措施降低感染风险。感染控制预防性治疗预防接种预防性治疗推荐使用的结核预防性治疗方案包括：单用异烟肼治疗6-9个月方案；异烟肼和利福喷丁联用3个月方案；异烟肼和利福平联用3个月方案；单用利福平4个月方案预防接种卡介苗是目前市场可得的唯一具有保护作用的结核病疫苗，可降低儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核病的发病率。卡介苗属于我国免疫规划第一类疫苗，接种对象是新出生婴幼儿，接种剂量为0.1ml，共1剂次，通过皮内注射在左上臂外侧三角肌中部略下处接种，严禁皮下或肌内注射。延迟符健康教育（healtheducation）延迟符针对患者进行的健康教育：坚持正规治疗，绝大多数肺结核是可以治愈的；中断治疗会导致治疗失败，形成难治的耐药结核病，治疗费用也会增加几十倍甚至上百倍，治疗效果不佳；按医嘱定期复查、出现不良反应及时和医生联系；国家和当地具有肺结核的诊疗优惠政策；治疗疗程：治疗分两个阶段，即强化期和继续期，一般情况下，初治患者疗程6个月，复治患者疗程8个月，结核性胸膜炎12个月，利福平耐药患者18-36个月；改变不良行为习惯和生活方式，做好个人和家庭成员防护。健康教育（healtheducation）延迟符针对患者家属进行的健康教育：有肺结核可疑症状的家庭成员应及时到县（区）级定点医疗机构接受检查；患者出现药物不良反应时，及时协助向村医生报告