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文档简介
附表医师多点执业注销申请审查表档案编号:医师姓名性别出生年代医师执业证书编号技术职称身份证号码第一注册执业地址名 称注册卫生行政部门医师注册日期已注册名 称
执业地址注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地址名 称注册卫生行政部门医师注册日期拟撤消注册执业地址撤消注册原由医师自己建议:申请人署名: 申请日期: 年月日拟撤消注册的医疗机构的建议:(机构公章)机构法人署名:卫生行政部门审批建议(公章)经办人:负责人:经办人:1、执业地址是指《中华人民共和国医疗机构执业允许证》登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份,分别存第一执业地址注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
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