健脾补肾中药联合中小剂量糖皮质激素治疗对肾病综合征患儿血浆皮质醇浓度及分泌节律的影响

健脾补肾中药联合中小剂量糖皮质激素治疗对肾病综合征患儿血浆皮质醇浓度及分泌节律的影响

糖皮质激素（激素）是治疗儿童肾病综合征（gs）的主要药物，但由于长期超过预算的使用，可能会抑制下肢、垂体和肾上腺轴。研究表明健脾补肾中药可以减少这种抑制。但不同激素剂量下,如停激素组、小剂量组、中剂量组,中药对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响如何?中药与皮质醇分泌节律的关系如何?目前研究不多。本文回顾性分析了39例中药联合激素治疗NS患儿,收集并比较三组三个时间段(0∶00,7∶00~9∶00,15∶00~17∶00)的血浆皮质醇浓度,现报告如下。病例选择及分组以我院2011年7月~2014年4月儿科住院及门诊接受中药治疗及中药联合激素治疗的NS患儿39例为研究对象,年龄均在1周岁~14周岁。全部病例均符合依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2008年制订的《儿童肾脏疾病诊治循证指南(一)》的PNS诊断标准。根据儿童服药情况,分为3组,第一组为停用激素组,单用中药;第二组为小剂量组,中药联合小剂量激素(<0.5mg·kg-1·d-1);第三组为中剂量组,中药联合中剂量激素(0.5~1mg·kg-1·d-1)。2pns及pans用量中药辨证治疗隔日两次服用,具体如下:(1)肺脾气虚证:治以补肺健脾,以黄芪汤和五苓散为主方,药以黄芪、山药、白术、太子参、砂仁、陈皮等为主加减。(2)脾肾阳虚证:治以温补脾肾,主方以黄芪桂枝五物汤,药用:菟丝子,巴戟天,白芍、淫羊藿、山萸肉、干姜、寇仁、砂仁等为主加减。(3)肝肾阴虚证:治以滋阴降火,方知柏地黄丸及二至丸加减。(4)气阴两虚证:治以益气养阴,方用:参芪地黄丸或左归丸之意加减。全疗程均加入活血通络药物,如丹参、桃仁等。按照《儿童肾脏疾病诊治循证指南(一)》的PNS用药指南运用及减量。激素剂量运用时限均大于等于2周。根据人体皮质醇释放的昼夜周期,选择三个时段,即0∶00,7∶00~9∶00,15∶00~17∶00抽取外周血测定皮质醇浓度。皮质醇分泌节律消失定义为0∶00或15∶00~17∶00的血浆皮质醇浓度与7∶00~9∶00血浆皮质醇浓度的比值大于或等于50%。采用SPSS19.0及ConciseStatistics10.34软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用(ue0af±s)表示,多组间比较采用单因素样本方差分析,计数资料组间比较用χ2检验,以P<0.05认为差异有统计学意义。不同性别罪犯的血皮质醇情况比较NS患儿停用激素组共有15例,其中男童11例,女童4例,年龄(7.8±73.5)岁,体重(29.9±14.59)kg,病程(3.88±2.68)年,激素剂量为0mg·kg-1·d-1;小剂量激素组共有15例,其中男童12例,女童3例,年龄(7.07±3.95)岁,体重(25.61±13.22)kg,病程(2.69±1.99)年,激素剂量为0.16,0.49mg·kg-1·d-1;中剂量组,共有9例,全部为男童,年龄(5±3.5)岁,体重(23.3±14.07)kg,病程(1.7±2.44)年,激素剂量为0.56,0.89mg·kg-1·d-1。三组患儿在年龄、体重、病程等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。停用激素组三个时段的血皮质醇浓度均值高于其他两组,但差异无统计学意义。见表1。各组血皮质醇的正常率三个时段差异均无统计学意义。见表2。停用激素组、小剂量激素组及中剂量激素组血皮质醇分泌节律消失率分别为73.33%,86.67%,88.87%,三组差异无统计学意义。见表3。激素对ns患儿内源性皮质醇的影响皮质醇由肾上腺皮质束状带所产生,受下丘脑-垂体-肾上腺轴所调控,在应激的状态下分泌增多。在正常的生理状态下,其分泌有明显的昼夜节律,在上午8时左右达到高峰,然后逐渐降低,并在午夜零点达到最低。小儿NS患儿需较长期服用糖皮质激素类药物,此外源性激素进入人体后抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴,使内源性的皮质醇分泌减少。长期服用外源性激素会使得下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱,即皮质醇的昼夜分泌规律消失。文献报道健脾补肾中药可能促进下丘脑-垂体-肾上腺轴功能,增加内源性皮质醇浓度,进而减少中小剂量糖皮质激素维持期肾病综合征患儿的复发。我院39例NS患儿在激素中小剂量期间及停药后均接受健脾补肾中药治疗。病例回顾结果显示NS患儿停用激素组三个时段的血皮质醇浓度均值高于中、小剂量激素组,但差异无统计学意义。说明激素对于内源性皮质醇的分泌具有抑制作用;而各组三个时段皮质醇比较差异无统计学意义,可能是由于补肾中药的干预,促进了中小剂量激素组患儿内源性皮质醇的分泌。在我院39例NS患儿血皮质醇数据统计中发现,各组三个时段的皮质醇检测值的标准差变异较大,可能影响到统计结果的可信性。为避免此类差错,本文统计了各组三个时段血皮质醇浓度的正常率,结果显示各组三个时段正常率差异均无统计学意义,激素低剂量组与中剂量组皮质醇浓度在7~9点和15~17点时段正常率均在50%左右。说明中药干预可以减少激素剂量因素(在中小剂量范围内)对内源性皮质醇分泌的影响,并可以使50%左右的中小剂量激素组NS患儿的内源性皮质醇水平在以上两个时段内维持在正常范围内。本文同时比较了各组NS患儿血皮质醇分泌节律,结果显示各组患儿均失节律,差异无统计学意义。中小剂量激素组出现失节律可以用皮质激素服用的影响来解释,但是停用激素组同样出现失节律,可能是由于NS患儿服用中药后,中药对下丘脑-垂体-肾上腺轴的刺激,导致下午15~17点皮质醇分泌持续增加,导致皮质醇失去分泌节律。但是这种失节律的对患儿的影响如何,中药服用时间对这种失节律的影响如何,有待进一步的研究。有研究表明,血浆皮质醇下降可能是NS患儿复发的机制之一,故中药提高血浆皮质醇这