颅内富血管肿瘤的介入治疗

颅内富血管肿瘤的介入治疗

颅内丰富的血管肿瘤包括脑膜瘤、血管母细胞瘤和颈静脉球瘤。由于这些富血管肿瘤的手术治疗往往会导致大出血,从而使手术变得非常棘手。为了减少术中肿瘤出血,可以利用神经血管内技术对肿瘤进行术前或术中栓塞。栓塞治疗使肿瘤失血管化(desvascularization),不但可以减少术中出血,而且减低肿瘤切除难度从而缩短手术时间,最终减低手术病残率。从上世纪七十年代起,神经血管内技术伴随着微导管技术和栓塞剂的不断改进而迅速发展。1栓塞方法的选择和时间肿瘤栓塞治疗的目的是为了阻断肿瘤血供,减少术中出血。栓塞导致的肿瘤缺血会使其软化,从而方便切除,并且可以减低肿瘤对周围正常神经组织的压迫。理论上它会使手术更加安全和切除更加完全,缩短手术时间,降低可能的复发率。MRI检查可以发现颅内富血管肿瘤,而在了解肿瘤血供时,血管造影和CT(angio-CT)的同时应用可以提供比单纯的DSA更加精确的血管解剖结构。术前必须了解是否存在颅外-颅内血管吻合、肿瘤和正常组织的共同血供、肿瘤供血动脉直径以及可能的栓塞剂反流等情况。而这些情况可以通过仔细的超选择微导管造影技术检查得到。对于由颈外动脉供血为主的肿瘤,栓塞效果最为明显。栓塞方法有通过股动脉途径进行栓塞和直接肿瘤穿刺栓塞。整个栓塞过程可以一次完成,也可以分步进行。清醒麻醉者可以进行颅神经的刺激试验和颈动脉的球囊闭塞试验。如果使用α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA),全身麻醉或者清醒麻醉皆可进行。但是为了避免栓塞过程中病人不配合而可能带来的不良后果,尽量进行全身麻醉。体感诱发电位(somarosensoryevokedpotentials)和脑电图(electroencephalography)监测应列为常规。术前栓塞治疗的时间目前还存在争议。有人建议在栓塞后1～5天就进行手术切除,而另外有人认为需要1～2周。栓塞诱导的坏死组织会收缩,肿瘤会软化,方便手术切除。与近端阻断相比,直接释放到肿瘤的微栓子可以引起更大的坏死效果。如果手术延期超过一周时间,被栓塞的血管有可能会再通和新生血供会形成。Kai等回顾了42例用纤维素多孔微球(celluloseporousbead)栓塞治疗的脑膜瘤,发现栓塞后7～9天的肿瘤软化程度最高。2微球微球来源理想的栓塞剂应该具有永久性,容易放置,并且不影响肿瘤的手术切除。目前用于栓塞治疗的永久性或者临时性的栓塞剂包括:①液态组织粘合剂,如NBCA和硅橡胶等;②微粒(particulates),如硅橡胶微粒(silasticbeads)、明胶海绵(gelatinfoam)和聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)等;③微球(microsphere),如氧化纤维素和水凝胶微球等;④其他有冷冻硬脑膜、苯妥因(phenytoin)、微纤丝胶原(microfibrillarcollagen)、和纤维蛋白胶(fibringlue)等。另外乙醇和可脱卸弹簧圈也可以用于栓塞。2.1表面活性剂pva的使用PVA是最常用的微粒栓塞剂,可以用于各种肿瘤,包括存在高血流量和动静脉分流的肿瘤。根据需要,它可以制作成各种精确大小的颗粒。大颗粒不能深入到肿瘤组织,但是可以减少栓塞周围正常组织的危险;而小颗粒和液态型PVA可以进入到肿瘤深部,但可能会同时进入到正常组织。所以使用较大颗粒的PVA可以减少脑缺血和颅神经麻痹的发生。栓塞时须等增强剂确实在目标血管内才可以释放PVA。如果有回流,就必须停止操作。PVA的优点在于它的惰性和非水溶性,吸收缓慢,可以膨胀阻断比微导管还粗的血管,还可以产生明显的炎症反应。虽然它可以存在较长时间,但并非永久性,会在几周到数月后发生裂解。同时在内源性溶解酶的作用下,血栓也会出现早期再通。而且,它的高摩擦系数常常导致导管堵塞。2.2比例混合混合剂NBCA是一种稳定的、非吸收的液态聚合性栓塞剂,通常用于动静脉畸形(AVM)和动静脉瘘,较少用于肿瘤栓塞。它与增强剂乙碘油按比例混合(通常是1∶2.5)使用,一旦与离子溶液或者血液接触,这种混合剂就会立即聚合,几乎可以同时阻断近端和远端供血血管。但是这样会引起比PVA更大可能的脑缺血和颅神经损伤。在眼科疾病中,它可以造成眼肌肌炎,导致眼痛。而且NBCA可能会粘住甚至折断微导管,尤其是在操作时间过长的时候。但是NBCA比PVA具有更大的永久性,而且它可以迅速阻断血管,从而可以用于瘤内直接注射栓塞治疗。2.3tgilamin纤维素多孔微球具有大小统一、与血液比重接近等优点,它还拥有正电荷,可以防止结块。Hamada等用150μm或者200μm的纤维素多孔微球栓塞治疗16例病人(其中13例为肿瘤),没有发生并发症。栓塞后血管造影结果理想,组织学检查显示栓塞血管没有扩张,炎症反应不大。另外,Kai等用它来栓塞脑膜瘤,发现7至9天可以使肿瘤发生最大软化。Tris丙烯酸明胶微球(trisacrylgelatinmicrosphere,TGM)是由胶原包被的亲水性、非吸收性的栓塞剂,可以校准、塑形,不易聚集。Bendszus等认为它比PVA更易渗透到肿瘤中去。Laurent等在研究CTGM(calibratedtrisacrylgelatinmicrosphere)在栓塞后肿瘤中的分布情况时,发现92%被栓塞的血管位于肿瘤内部,被栓塞血管的直径随着微球增大而明显增大,这些说明可以利用大小合适的微球准确地栓塞目标血管,并在以后的研究中再次证明这点。水凝胶(hydrogel)广泛存在于人体内,不但质软,而且像活体组织一样具有水合作用,因此具有很好的生物相容性。由它制成的水凝胶微球(hydrogelmicrosphere,HM)摩擦系数低,不粘连周围组织,可以吸收水或者水溶性物质后膨胀达到平衡状态。Phadke等用HM栓塞治疗69例颅面部富血管肿瘤和其他疾病,其中61例效果满意,8例部分栓塞。组织病理学检查发现HM存在于所有病变中,只有两例有轻微的炎症反应。所以HM是一种非常理想的栓塞剂。另外还有BioSphereMedical公司研制的Embosphere微球(embospheremicrosphere)也是很有效的栓塞剂。2.4纤维样死或恶意程序乙醇(alcohol)对小直径供血动脉有很强的硬化作用和细胞毒作用,从而使其闭塞。它可以造成细胞缺氧性损伤,使蛋白质沉淀和内皮产生纤维样坏死,加上它的低粘度可以使其比其他栓塞剂更易深入到肿瘤内部,导致肿瘤由里而外的坏死。但它同时会带来颅神经和正常组织缺血损伤的高风险,因为它可以产生强烈的炎症反应,甚至波及到近端正常血管。Horowitz等采用降低乙醇注射剂量和栓塞后24小时内手术切除肿瘤来避免这些缺点。术中肿瘤内直接注射乙醇可以使其失血管化,但是在注射前,必须用吸引器来避免大血管受到损伤。2.5采用弹响圈来阻断富血管肿瘤的血供弹簧圈在肿瘤栓塞治疗中的主要作用是为了辅助其他栓塞剂。当液态或者颗粒栓塞剂可能会返流到正常血管的时候,可以用弹簧圈来阻断富血管肿瘤的血供。Katsumata等在一例由左侧海绵窦区颈内动脉分支供血的左侧岩斜区脑膜瘤中,运用GDC结合PVA来阻断该分支,3天后再进行了成功的手术切除。弹簧圈可以随时改变放置位置,而且可以不用机械力量来释放,可能会降低正常血管被栓塞的危险。2.6血管再通法明胶海绵(gelatinfoam)颗粒大小为40～60μm,可以深入肿瘤组织内部,导致其坏死。它可以轻易通过微导管,从而操作起来很方便。但是可以被蛋白水解酶很快分解,所以血管再通相当快。而且因为其细小,更增加了颅神经供血血管被栓塞的危险性。2.7塞过程中连续可视下操作纤维蛋白胶(fibringlue)的放射不通透性可以使其在栓塞过程中连续可视下操作。Probst等认为纤维蛋白胶可以到达肿瘤最内部,从而减少返流。在纤维蛋白胶栓塞治疗的80例中有2例发生了永久性神经损伤,包括三叉神经分布区域的感觉减退和不完全性面神经麻痹。2.8采用羟基磷灰石微纤丝胶原蛋白(microfibrillarcollagen)来自纯化的牛胶原蛋白,常常用于术中局部使用,可以有效控制毛细血管出血。它可以提高血小板聚集,即使是在凝血病和肝素化存在的情况下也可以发挥有效作用。Kubo等用羟基磷灰石(hydroxyapatiteceramic)微粒栓塞13例脑膜瘤,发现它有极好的生物相容性,能很好的阻断远端毛细血管床。术后没有发生出血。3各种颅内肿瘤和梗死的保存3.1超选择性栓塞sehpea-pcr脑膜瘤(meningioma)属良性肿瘤,来源于蛛网膜细胞。它占颅内肿瘤的13%～18%,女性发病率高于男性,约为2∶1。手术后脑膜瘤容易复发,原因主要是不能完全切除,而这又可能与术中肿瘤出血影响操作有关,尤其是富血管脑膜瘤。血管造影不但可以了解到脑膜瘤的供血动脉、瘤蒂位置和重要血管如硬膜静脉窦的受累情况,还可以了解到肿瘤本身的血管结构。大多数脑膜瘤只要手术切除就可以使其失血管化,并不需要术前栓塞治疗。但是对于巨大的颅底富血管脑膜瘤,因为手术难及,栓塞就变得很有价值了。Deshmukh等在对比33例脑膜瘤术前栓塞治疗和193例脑膜瘤术前非栓塞者后,发现术前栓塞治疗可以明显降低巨大脑膜瘤术中失血量,减少输血。同时两组的费用、住院时间和并发症发生率并没有区别。因此他认为栓塞治疗有益于巨大脑膜瘤的治疗。Bendszus等对7例颅内脑膜瘤仅行栓塞治疗,而不进行手术切除。结果没有出现栓塞副作用,临床症状也有所改善。MRI显示其中6例肿瘤在栓塞后的最初6个月内明显缩小。所以认为单纯栓塞治疗可以选择性地应用于部分脑膜瘤病人,但是其有效性还有待进一步证明。用于脑膜瘤栓塞治疗的栓塞剂最常用的是PVA。150～350μm的PVA颗粒可以深入肿瘤深部。理想的栓塞结果应该是,通过颈外动脉注射造影剂的血管造影显示肿瘤没有充盈现象。如果肿瘤有充盈,即使供血动脉已经被栓塞,肿瘤还是有可能保留富血管状态。Rodiek等用Embosphere微球栓塞治疗17例脑膜瘤。组织学检测显示Embosphere微球可以被通常的染色方法探测到,显微镜检查发现77%的肿瘤发生栓塞诱导的坏死,手术切除平均时间为244min,平均出血量为749ml。另外,GDC辅助其他栓塞剂也不失为一种可行的栓塞治疗方法。脑膜瘤栓塞治疗的主要并发症有缺血、出血和颅神经麻痹。Yu等报道了一例脑膜瘤,在栓塞后立即出现蛛网膜下腔出血。他认为这可能与肿瘤太大、瘤内有坏死或囊性成分有关。Gruber等对颅底富血管肿瘤栓塞治疗严格控制操作,其标准是使用PVA或者NBCA,在局麻下经股动脉对肿瘤进行超选择性栓塞。以此标准治疗,他们在过去的9年内没有发生与栓塞有关的并发症。3.2血管母细胞瘤栓塞治疗的适应证血管母细胞瘤(hemangioblastoma)为良性肿瘤,起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织,为颅内真性血管性肿瘤。多位于幕下小脑半球,幕上仅占10%,偶见于脑干和脊髓。其名称较多,如:血管网状细胞瘤(angioreticuloma)、毛细血管血管瘤(capillaryhemangioma)、血管内皮瘤(hemangioendothelioma)、血管外皮瘤(hemangiopericytoma)和Lindau氏瘤等。血管母细胞瘤手术非常棘手,尤其是位于功能区者。术中出血是导致其高病残率和死亡率的重要原因。在显微外科手术开展之前,它的病残率和死亡率都超过50%。肿瘤的血供主要来源于小脑后下动脉(PICA),其次是小脑前下动脉(AICA),也可以来自小脑上动脉(SCA)的分支。因为这些血管多为软脑膜血管,使得血管母细胞瘤栓塞治疗有很高的危险性。其栓塞治疗的适应症包括外科手术难及、大于3cm、供血动脉结构清楚等。常用栓塞剂为PVA或者NBCA。Takeuchi等认为血管母细胞瘤部分栓塞并不能降低手术并发症和病残率,除非达到几乎完全栓塞。而对于脑干血管母细胞瘤(BSH),Zhou等认为巨大的、实性的BSH手术非常困难。为了降低其病残率和死亡率,结合术前栓塞、中低温技术、显微手术和重症围手术期处理的综合策略是必须的。Kubota等报道了一例幕上巨大的上皮样血管母细胞瘤,患者为24岁的女性。最初准备手术切除,但因术中肿瘤渗血不止,最终中止手术。在对肿瘤放疗一年后进行栓塞治疗,再5天后进行手术切除。患者在第二次手术9年后,完全康复。3.3静脉窦的检测颈静脉球瘤(glomusjugularet