骨科手术喉罩运用的心得与探讨

骨科手术喉罩运用的心得与探讨

麻醉医生不论采用何种麻醉方法，在围手术期必须始终保持气道通畅和气体交换良好，为达到上述目的，需要借助各种麻醉器械施行辅助呼吸或控制呼吸，保持气道通畅。面罩由于有可引起误吸且不易被发现，麻醉气体渗漏量大，同时还束缚麻醉医师的双手等弊端，在临床应用中有较大的局限性。喉罩是介于气管内插管通气和面罩通气之间的声门上通气装置，比气管插管操作简便，对呼吸道的损伤、刺激小，并发症少，能维持有效、可靠的通气而逐渐推广。2010年3月至2011年6月我院骨科将喉罩用于骨科手术患者通气，现总结报道如下。

1资料与方法

一般资料选择美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级骨科手术患者40例，其中男28例，女12例，年龄6～78岁，体重18～81kg。估计手术时间60分钟左右，40例均在仰卧位接受喉罩置入，其中27例手术体位为仰卧位，13例为侧卧位。包括股骨颈骨折髋关节置换术气管插管困难，髌骨骨折内固定及内固定取出术，胫腓骨骨折内固定及取出术，内外踝骨折内固定及取出术，锁骨骨折内固定及取出术，肱骨骨折内固定及取出术，尺桡骨骨折内固定及取出术等，其中上肢手术24例，下肢16例。术前检查血尿常规、肝肾功能、电解质、胸部X射线及心电图无明显异常。

麻醉方法入手术室后测血压、心率、舒张期血压、收缩期血压、动脉血氧分压，开放静脉通路。经静脉推注米达唑仑/kg，芬太尼/kg，丙泊酚2～/kg，顺苯阿曲库铵～/kg，按公斤体重和性别选择合适型号喉罩，全部为第一代喉罩即一次性单腔喉罩。插入前将罩囊充气10～30ml，检查无漏气后，抽尽罩内空气使边缘平整无皱褶，并在前端后面涂抹少许石蜡油润滑，减轻喉罩插入口腔时的阻力。采用盲探法插入喉罩:患者头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止。喉罩插入后，参照注气量说明使气囊充气，充气后喉罩会自动退出少许，以适应咽喉局部形态。施行正压通气，通过观察胸廓起伏的程度及听诊两侧呼吸音是否对称和清晰，听诊颈前区是否有漏气音判断喉罩置入妥当，即可放入牙垫，与通气管道用胶布条捆绑后，再将其妥善固定。所有患者均实施机械通气，静脉泵注丙泊酚，间断静脉注射芬太尼和阿曲库胺，间断吸入氨氟醚维持麻醉。设置潮气量6～8ml/kg，呼吸频率16次/分左右，吸呼比1︰～。术中根据情况首先调整RR，其次调整潮气量，使呼气末二氧化碳分压维持在32～46mmHg。根据需要调整体位，股骨颈骨折患者侧卧位。

观察项目术中应用监护仪连续监测BP、HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、气道峰压、Vt、气道阻力、吸入氧浓度、手术时间、麻醉时间等。

2结果

本组36例一次性顺利插入喉罩，1例因为会厌下坠盖住声门致插入喉罩后气道梗阻，改为气管插管，2例经两次插入成功，1例患者借助喉镜插入成功。手术过程中麻醉平稳，血流动力学稳定，通气良好，SpO2维持在98%～99%，PETCO2维持在27～，Paw维持在9～23mmHg。所有患者术毕清醒，呼吸及气道反射恢复正常后拔除喉罩及气管导管，围术期无反流误吸及咽喉痛等相关并发症。

3讨论

喉罩由英国医生Brain于1981年研制成功，1988年投产并在临床试用，1991年获美国FDA批准正式应用于临床，我国于90年代引进。随着喉罩产品的推陈出新以及操作技能的提高，喉罩的优越性渐趋明显，2004年全球使用喉罩的人数达1亿多人次，欧美国家全麻患者喉罩的使用率超过50%［1］。

骨科一般手术常常采用臂丛神经阻滞和椎管内麻醉，小儿则多用氯胺酮辅助其他麻醉药。臂丛神经阻滞穿刺准确性不易把握，由于反复寻找异感创伤大，局麻药用量大，可能出现阻滞不全，效果差，特别是小儿及肥胖患者。氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉全麻药，但在麻醉苏醒期常有躁动谵妄梦呓等精神副作用，给家长带来极大恐惧和不安等而限制麻醉医生选用。椎管内麻醉必须要求极度侧卧抱膝埋头弓背的体位，对于骨折、肥胖、老年体弱、血小板计数低的患者不合适，术毕下肢感觉运动神经功能不能得到立即恢复，同时椎管内麻醉并发症如神经血管损伤、椎管内血肿、全脊髓麻醉等不容小视，所以有一定的局限。而且在各种区域麻醉时常需要面罩通气或气管插管。麻醉期间的通气和气道管理是保证患者安全的极其重要的措施。麻醉患者发生气管插管困难约占1%～3%，一旦发生常危及患者生命。喉罩通气是一种新型的声门上气道管理技术，被认为是过去20年中通气装置中最重要的进展［2］，早期主要用于困难气道的处理，尤其适用于无法插管、无法面罩通气的紧急情况，因此可用于插管困难，在紧急情况迅速建立气道通气以及实施麻醉，避免险情发生。对于上述手术患者置入喉罩通气麻醉，我们的体会是:与面罩相比有更好的通气效果，可腾出麻醉医生双手，节省体能，减少疲劳，提高工作效率;与气管插管相比容易插管，成功率高，甚至是对于经验不丰富的医生，很少需要喉镜，对气道的刺激轻，应激反应小，插入喉罩时血压和脉搏波动非常小，这对有心脑血管疾病的患者来说选择喉罩麻醉提高了安全性［3］;由于骨科手术较胸腹腔手术对胃肠道无干扰，发生呕吐返流概率很低;与气管插管全麻相比，手术中耐受喉罩比气管内导管所需的麻醉药量也有非常明显减少，所以苏醒快，醒后再嗜睡少。对有害刺激来说，咽部的传入神经比其它部位更加敏感，而置入喉罩无对喉头及气管的机械侵袭，有利于维护正常纤毛运动功能，对于部分呼吸系统疾患患者可避免术后肺部并发症［4］，手术后咽痛发生率较气管插管也有所降低。本观察结果表明，不管手术体位是仰卧位还是侧卧位，只要牢固地固定头部，保持喉罩正常位置，喉罩用于骨科手术，具有安全性好、血流动力学平稳、并发症少的优点。LMA为第一代喉罩，返流率为2%～35%，不能进行气管内吸痰，正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、患