儿科学课件：肺炎完整版

呼吸系统疾病

(respiratorysystemdisease)

肺炎（Pneumonia）

第二部分P273学习重点：肺炎的病理生理、临床表现重症肺炎的诊断、并发症及治疗几种常见病原体所致肺炎的特点Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005全球发展中国家<5岁儿童主要死亡原因概述肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第1位原因，占婴儿死亡率的1/4是我国儿童“四病”防治之一不同病原体或其他因素（如吸入羊水、食物或过敏反应）等引起的肺部炎症肺炎的分类一、按病理累及的部位分类：大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)

支气管肺炎（小叶性）(Bronchopneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)二、按病因分类：感染性肺炎：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、肠道病毒等细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌支原体肺炎、衣原体肺炎：肺炎支原体、CT、CP原虫性肺炎：卡氏肺囊虫肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、毛霉菌、球孢子菌肺炎。后两者多见于免疫缺陷及长期使用抗生素患儿

非感染性肺炎：

如吸入性肺炎、过敏性肺炎（嗜酸性肺炎）三、按病程分类：急性(AcutePneumonia)：<1月迁延性(ProlongedPneumonia)：1~3月慢性(ChronicPneumonia)：>3月四、按病情分类：轻症(MildPneumonia)：无其它系统受累重症(SeverePneumonia)：其它系统亦受累五、按临床表现典型与否分类

典型性肺炎(TypicalPneumonia)

非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)

六、按发生肺炎的地区进行分类

社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)——院外或住院<48hrs院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)——住院>48hrs另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎支气管肺炎小儿最常见的肺炎，<2岁多发易感因素：解剖、生理、免疫病原体：最常为细菌和病毒，也可“混合感染”，发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主诱因:气候突变，护理不当，通风不良，某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良、免疫缺陷等)病理生理：重症肺炎对各系统的影响：临床表现Clinicalmanifestation一般肺炎四大表现：

发热

(fever)

咳嗽

(cough)

气促

(tachypnea)

肺部固定中、细湿啰音(widespreadrales)重症肺炎表现：

呼吸系统---呼吸衰竭

循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病重症肺炎——呼吸系统：呼吸衰竭：按病变部位

周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律改变按血气分析

I型呼衰

II型呼衰

肺炎合并心力衰竭：具备前5项即可诊断

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指趾甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者

4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张

5.肝脏进行性肿大

6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿

中毒性心肌炎:

烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平、倒置)

微循环障碍或DIC（重症G-杆菌肺炎）重症肺炎——循环系统：重症肺炎——神经系统：脑水肿中毒性脑病

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

2.球结膜水肿，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、惊厥

4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失

5.呼吸节律不整

6.有脑膜刺激征重症肺炎——消化系统：食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1.血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常

4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度

5.肾功能正常

6.肾上腺皮质功能正常

7.ADH升高脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大泡(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等并发症：（多见于金葡菌肺炎或G-杆菌肺炎）血常规：

WBC增高、N增高

提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高

提示病毒感染C反应蛋白（CRP）：细菌感染↑一、外周血检查实验室检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：

1）病毒分离与血清学试验：如血清抗体在急性期和恢复期有4倍以上改变为阳性（结果可靠，但费时长，只能作回顾性诊断）

2）快速诊断：

i.检测抗原：咽拭子或分泌物涂片

ii.抗体检测：特异性抗体IgM

（早期，提示新近感染)、IgG（后期）

iii.PCR技术：敏感性高，但有假阳性二、病原学检查其它病原学检查：肺炎支原体（MP）：

冷凝集试验≧1：64（非特异性）特异性MP-IgM、IgG

衣原体：如沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、鹦鹉热衣原体细胞培养和特异性CP-IgM、IgG三、X线检查：早期：肺纹理增强、透光度减低中后期：大小不等的点状---斑片状---大片状阴影可有肺气肿、肺不张、脓胸、气胸、肺大泡，有各自表现正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎脓气胸肺脓肿肺脓肿示意图脓胸示意图脓气胸示意图肺大泡示意图肺炎的诊断：4大表现（热、咳、气急、罗音）+胸片尽可能了解病原体如反复感染要尽可能了解病因：如免疫缺陷病、呼吸道结构异常、气管异物、先心病、营养不良和环境等因素还要注意是否有并发症鉴别诊断：1、急性支气管炎（Bronchitis)

主要是咳嗽一般无发热等全身症状肺部可有不固定干罗音X片；肺纹理增多、排列紊乱2、支气管异物(ForeignBodyInspiration)

异物吸入史突然出现呛咳可有肺不张、和肺气肿X片：注意假阴性3、支气管哮喘（Asthma)

典型哮喘易诊断注意仅表现为持续性咳嗽的哮喘（过敏性咳嗽）：有过敏史（+）、干咳、夜间或早晨明显肺功能（PEF）可

4、肺结核(Tuberculosis)结核接触史，发热、咳嗽OT

（++）

X片：有结核特征表现注意有些肺结核表现酷似肺炎表现综合治疗

控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持治疗原则一、一般治疗和护理：环境：通风、温度18~20℃

，湿度60%饮食：营养、易消化。重症不能进食者可肠道外营养，经常换体位减少肺部淤血、促进痰液排出注意水、电解质及酸碱平衡紊乱适当的补液有助于气道的湿化和体力的恢复二、抗感染：病毒感染：无特效抗病毒药常用的有病毒唑、干扰素细菌感染：

1.抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药，重症患儿静脉联合用药足量、足疗程2.根据不同病原用药：肺炎链球菌：青霉素、红霉素金黄色葡萄球菌：要选用耐青霉素酶的药物如苯唑西林钠、阿莫西林维酸钾、头孢唑林等流感流感嗜血杆菌：首选阿莫西林维酸钾（或加舒巴坦）大肠杆菌和肺炎杆菌：头胞曲松、头胞噻肟支（衣）原体：（罗）红霉素、阿齐霉素3.用药时间：一般应持续至体温恢复正常后5~7天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎至少要用药2~3周金黄色葡萄球菌肺炎体温正常后2~3周后停药，一般总疗程

6周细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头孢菌素7~10天G-杆菌二、三代头孢菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物（钾盐、酚妥拉明）5.其他三、对症治疗：四、糖皮质激素的应用：使用指针：

1.严重喘憋或呼吸衰竭

2.全身中毒明显

3.合并感染中毒性休克

4.出现脑水肿短期应用：疗程3~5天

甲泼尼龙1~2mg/kg/d静滴

氢化考地松5~10mg/kg/d静滴地塞米松0.1~0.3mg/kg/d静滴

五、并发症及并存症的治疗：1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿：呋塞米1mg/kg/次强心：地高辛、西地兰血管活性药物：酚妥拉明2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法：甘露醇改善通气：必要时人工辅助通气扩血管：酚妥拉明、山莨菪碱止痉：安定、人工冬眠疗法激素：地塞米松促进脑细胞恢复：ATP、维生素等

3.SIADH的治疗

原则为限制水入量，补充高渗盐水

4.脓胸、脓气胸局部穿刺引流胸腔闭式引流

5.并存佝偻病、贫血、营养不良相应治疗

六、生物制剂：转移因子/胸腺肽：疗效并不肯定静脉用丙种球蛋白有多种中和抗体，可用于重症患儿(IVIG400mg/kg/d，用3-5天）几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎一、呼吸道合胞病毒RSV肺炎：1.最常见的病毒性肺炎（80年代以前是ADV肺炎）2.多见于<1岁小儿3.与RSV毛细支气管炎不同，是病毒对肺的直接作用引起间质性肺炎，而非变态反应所致4.轻重不等，可有发热，喘憋，气促，肺部中、细湿罗音5.X线：可有小点、班片状阴影6.外周白细胞总数大多正常二、腺病毒(ADV)肺炎：1.最常见为3、7血清型2.多见于<2岁小儿，冬春季节多发3.起病急，高热持续时间长，可2~3周4.中毒症状重：面色发灰、精神萎靡或烦躁5.呼吸道症状重：咳嗽频繁、阵发性喘憋等6.肺部啰音出现迟，多高热3~7天后出现7.X线改变出现早，大小不等班片状阴影，甚至融合成大片病灶，吸收慢，需数周或数月8.易继发细菌感染

三、葡萄球菌性肺炎1.病原：金葡菌。由呼吸道或血行播散入肺2.由于滥用抗生素致耐药性菌株明显

3.由于病变迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、肺大泡、纵隔气肿等并发症。可引起败血症及其它器官的化脓性炎症5.起病急、病情重，全身中毒症状明显（高热、面色青灰、烦躁），发热多呈弛张热，但早产儿、体弱儿可无发热6.咳嗽、气急、肺部体征出现早，双肺有中、细湿罗音7.可有各种类型皮疹：荨麻症、或猩红热样皮疹8.X线：片状影，可很快出现脓肿、肺大泡、胸腔积液等并发症表现。9.外周血WBC明显，有核左移和中毒性颗粒金葡菌肺炎示意图金黄色葡萄球菌肺炎X线表现四、革兰阴性杆菌肺炎1.目前有增多趋势，以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多2.起病缓慢，病情较重，治疗困难，预后较差3.全身中毒症状明显：高热、精神委靡、呼吸困难、面色苍白4.肺部有湿罗音5.X线表现多样：可为肺段、大叶性炎症，流感流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状改变6.治疗：抗革兰阴性杆菌抗生素

五、肺炎支原体肺炎1.占20%左右，较大儿童多见，全年均可发生2.起病慢，先有感冒表现，可伴有咽痛或肌肉酸痛。发热持续时间长3.刺激性咳嗽为最突出的症状，初为干咳，后为顽固性剧咳，可持续数月4.体征多不明显5.X线：较重。常为右侧中下肺叶支气管肺炎改变。甚至呈大叶性肺炎改变6.冷凝集试验，支原体抗体（+）7.治疗：大环类抗生素（红霉素、阿齐霉素）症状重、体征轻、X线改变明显是本病特点支原体肺炎主要见于<6个月婴儿，间质性肺炎起病缓慢开始可有上感症状呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音X线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告89例CT肺炎中猝死3例六、沙眼衣原体肺炎多见于学龄儿童大部分为轻症，发病常隐匿无特异性临床表现呼吸系统最多见的症状是咳嗽肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音X线可见肺炎病灶大环内酯类治疗有效

七、肺炎衣原体肺炎大叶性肺炎（肺炎球菌）支气管肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎腺病毒肺炎毛细支气管炎支原体肺炎多发年龄较大儿童婴幼儿任何年龄6个月-2岁小婴儿儿童，幼儿热型突然起病，高热稽留不定弛张热稽留或弛张高热低热或无热，偶高热不规则发热日数2周左右1-2周1-3周1-3周1-5天1周以上一般病情较重，可见休克较轻中毒症状较重，可见皮疹中毒症状较重，早期嗜睡喘重频咳肺部体征早期体征不明显弥漫弥漫3-5天后体征方明显肺气肿，喘鸣，啰音多较少或局限X线所见全叶或节段多为斑片状常见脓肿、肺大泡、脓气胸大片较多，重者有积液多肺气肿或点片影单侧斑片影白细胞数明显增高多数增加增加或下降多数正常或减少多数减少或正常多数正常或偏高青霉素治疗有效可能有效大剂量可能有效无效无效无效几种不同肺炎的鉴别诊断思考题：1、试述呼吸道合胞病毒肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的特点？2、