心脏骤停的急救及护理常规

益三医-呼吸内科吴向阳心脏骤停的急救及护理常规目录CONTENTS定义Part1诊疗要点及护理评估Part2心跳停止造成的损害Part3急救的原则及成功率Part4心肺脑复苏的三个阶段及生存链Part5基础生命支持及护理措施Part6高级生命支持Part7连续生命支持复苏后的预防及健康指导Part8Part9一、定义心脏骤停是指多种原因造成的心脏射血功能的忽然终止，大动脉搏动和心音消失，主要器官如脑严重缺血，缺氧，造成生命终止。引起心脏骤停的常见原因是心室纤维颤抖和室速。二、诊疗要点意识忽然丧失或伴有短暂抽搐大动脉波动消失呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30″内，随即即呼吸停止。心音消失瞳孔散大皮肤灰白、发绀【护理评估】（一）迅速判断患者意识大声呼喊患者，轻拍患者双肩，观察其对刺激有无反应，同步迅速检验呼吸（默数自己平静呼吸两次患者无1次呼吸或仅为喘息），判断时间不超出10秒，如患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅喘息），立即开启急救系统（呼救）。（二）判断患者颈动脉搏动一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移2-3CM，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处，判断时间不超出10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。心电图心室颤抖或扑动，约占91%心电—机械分离，有宽而畸形，低振幅的QRS波，频率20-30次/min不产生心肌机械性收缩.心室静止，呈无电波的一条直线，心室颤抖超出4分钟仍未复率，几乎均转为心室静止.三、心跳停止造成的损害3秒钟时病人感；10~20秒即发生昏厥，30秒后进入昏迷20~30秒内呼吸不规则，呈叹息样；30~40秒瞳孔散大40秒左右出现抽搐60秒后呼吸停止；大小便失禁4~6分钟后脑细胞发生不可逆损害；心肌耐缺氧30分钟1分钟之内4分钟以内4~6分钟6分钟后来成功率达成90%成功率达成50%成功率10%成功率4%四、急救的原则及成功率争分夺秒，就地急救。立即建立和维护有效的循环和呼吸，确保脑组织的氧和血流灌注，要尽量早地进行CPCR，不要因为任何原因而延误复苏时间急救越早成功率越高10分钟后来成功率几乎为0五、心肺脑复苏的三个阶段及其救治的生存链构造图

心、肺、脑复苏的三个阶段现场复苏基础生命支持二期心肺复苏高级生命支持后期复苏持续生命支持立即识别心脏骤停并启用急救系统尽早进行心肺复苏，重点心脏按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗心肺复苏的基本护理措施一判断病人神志是否清楚，检验有无自主呼吸高声呼救使病人处于去枕仰卧位，放置在质地较硬的平台、地面或床面上检验是否呼吸道通畅，如不通畅迅速清理解开病人衣服，检验有无大动脉搏动首先行胸外心脏按压心肺复苏的基本护理措施二继之开放气道再行人工呼吸有条件时进行电除颤、气管插管后人工呼吸头部降温迅速建立静脉通道，进行药物复苏在进行急救的同步转送至医院或重症监护室，继续复苏。六、基础生命支持及护理措施一旦确认患者无反应且无呼吸，立即向周围人员呼救并紧急呼喊值班医师（呼喊120或告知专业人员），呼喊准备除颤仪及急救车，主动就地急救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。迅速建立有效的人工循环和气体互换，并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以及预防心脏骤停后的造成的后果。根据复苏的三个阶段首先予以基础生命支持（CAB）胸外心脏按压C开放气道A人工呼吸B（一）胸外心脏按压-C按压的部位:胸骨中下三分之一交界处沿肋缘至剑突向上两横指。按压姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸垂直向下按压。按压深度:成人≥5cm，小朋友和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(小朋友大约5cm，婴儿大约为4cm)。按压频率:≥100次。按压百分比为:30:2按压与放松时间相等。胸外心脏按压的常见并发症及注意事项主要并发症：肋骨骨折其他并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可降低并发症，但也不能完全防止不可因为害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止。尽量防止8秒以上的间断，压迫与松弛时间各半，不宜猛然加压。紧贴胸骨之手掌根不可移开伤员胸部或变化位置以免失去手的正确位置。（二）开放气道-A开放气道的三种措施：仰头举颏法、仰头抬颈法、托下颌法（疑有颈椎损伤）。将患者平卧头偏向一侧清除口鼻腔内分泌物及异物三种措施任选一种开放气道可解除昏迷病人舌后坠单薄或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效（三）人工呼吸-B常用的有：

简易呼吸器口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸（口腔有阻碍）口对口鼻呼吸（婴幼儿）

按压与吹气均为30:2①采用口对口呼吸法：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落。②应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量10L／min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次／分钟。送气同步观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。如已建立高级气道，且二人CPR则8至10次/分，潮气量6-7ml/kg，按压与通气可同步进行。七、高级生命支持护理措施：进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。在初级复苏的基础上应用辅助设备、特殊技术等建立更有效的通气和血运循环，使患者恢复自主心率。主要措施有：除颤建立静脉通道药物的应用除颤一心肺复苏后符合除颤指证的应立即除颤，除颤是基础生命支持后最主要的部分，成功除颤提倡越早越好。适应症：室颤和无脉性室性心动过速选择模式：非同步模式电极位置：心底（STERNUM）：患者右侧锁骨中线第2—4肋间。心尖（APEX）：患者左乳头外侧第4—5肋间与腋中线的交点。两个电极板之间距离不要不不小于10cm。能量选择：双相波成人首选200J单相波成人首选360J小朋友能量选择2~4J/kg除颤二心脏骤停患者80%~90%为室颤，如采用双相波或单相波电击一次无效后应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后（2分钟）再次分析心率，必要时再行除颤（一分钟内可连续除颤三次）。假如室颤波细小，可先静脉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml，使细颤变为粗颤后，再行除颤，可提升除颤成功率。在反复除颤的同步应立即开放气道，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸。

药物治疗护理措施：迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时精确予以多种枪救药物；纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并亲密观察药物的效果。首先要建立静脉通道建立静脉通道的途径有：（1）外周静脉途径：技术简朴并发症少，不中断心肺复苏。（2）中心静脉输液：药物不久达成作用部位（3）气管内给药：给药次数有限现不提倡使用（4）心内给药：需中断心肺复苏并有严重的并发症如冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等一般不主张应用。药物的应用（一）盐酸肾上腺素1mg；使用方法：1mg/次，静脉注射，3~5分钟可反复使用。多巴胺20mg；使用方法：20mg/次，静脉注射，10ug/分/kg阿托品0.5mg；使用方法：心室停搏1mg/次，静脉注射，3~5分钟后反复心动过缓0.5~1.0mg/次，静脉注射药物的应用（二）利多卡因100mg：使用方法；1.0~1.5mg/kg，静脉注射，3~5分钟可反复使用。总量<3mg/kg起效后1~4mg/分钟维持。胺碘酮150mg：使用方法;首次注射3~5mg/kg，室颤急救时可予以300mg用葡萄糖稀释后缓慢静脉注射（大约十分钟），如无效可反复给药总量不得超出500mg，达疗效后静脉点滴维持（0.5~2mg/min）碳酸氢钠250ml；使用方法：5%碳酸氢钠40~60ml，静脉注射，每隔10分钟可反复使用；随即根据血气分析应用碳酸氢钠。

药物的应用注：（1）不要过早，过多的使用碳酸氢钠。“宁酸勿碱”（2）每次给药后静脉注射0.9%的生理盐水20ml，抬高注射肢体20°~30°数秒，以加紧药液到达中心循环，并不间断心脏按压

心肺复苏的过程中亲密观察有效指征：（1）能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；（2）发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽逐渐转为红润；（3）散大的瞳孔缩小；（4）呼吸改善或出现自主呼吸；（5）昏迷变浅或出现反射或挣扎；（6）能够排尿；（7）心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，阐明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同步，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。终止心肺复苏的指标一复苏成功；有效指征：能触及大动脉搏动，有呼吸改善或出现呼吸，散大的瞳孔再缩小；面色口唇、甲床及皮肤由青紫转为红润。昏迷变浅或出现反射。心脏有效供血；停止心脏按压下，心音基本正常，收缩压80mmHg以上心电图体现：窦性心率，异位，心电不稳定终止心肺复苏的指标二复苏失败：CPR已历时1h,心或脑死亡证据依然存在心脏死亡：连续性心脏静止脑死亡原则：①昏迷伴反射消失②15分钟无呼吸③瞳孔散大④脑反射活动消失⑤静止型脑电图在开始CPR前循环呼吸停止已>15min八、连续生命支持维持有效循环：抗休克（根据病因对症处理）预防脑缺氧和脑水肿；降温、镇定、抗癫痫、脱水、人工冬眠、激素预防急性肾衰竭预防即发感染复苏后的处理一心肺复苏后的处理原则；维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿，急性肾衰竭和继发感染等。1、防治脑水肿和脑缺氧1）降温：32~34℃为宜；可用冰袋冰帽等物理降温也可用药物进行人工冬眠。2）脱水：临床常用的脱水药物为20%甘露醇（1~2g/kg）联合呋塞米（首次20~40mg，必要时增长至100~200mg静脉注射）地塞米松（5~10mg，每6~12小时静脉注射）复苏后的处理二或者20%白蛋白（20~40ml静脉滴注）有利于防止出现“反跳现象”在脱水治疗中应注意预防过分脱水。3）防治抽搐：常用异丙嗪50mg稀释在5%葡萄糖100ml内静脉滴注，也可用安定10mg静脉注射。4）高压氧治疗：经过增长血氧含量及弥散提升脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。（早期治疗疗效好）5）增进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。复苏后的处理三防治肾衰竭：假如心脏骤停时间较长或复苏后连续低血压和有肾脏病变病史的老年患者轻易发生急性肾衰竭，心肺复苏早期出现的肾衰竭多数为急性肾缺血所致，其恢复时间较长因为一般已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床上可体现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）防治急性肾功能衰竭：心肺复苏后应注意维持有效的心脏和循环功能，防止使用对肾脏有损害的药物，监测统计尿量，如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可试用呋塞米40～100mg静脉注射。如注射后仍无尿或少尿，则提醒急性肾功能衰竭，应按急性肾衰予以处理。复苏后的处理四及时发觉和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早应用胃肠道营养。九、复苏后的预防心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常主要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。急性心肌梗死早期的原发性心室颤抖，为非血流动力学异常引起者