肝性脑病的诊断与治疗

肝性脑病XX医院

概念肝性脑病hepaticencephalopathy，HE:是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床体现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。

一、病因各型肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染

诱因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇定药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染

二、发生机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒：氨是促发HE主要发病机制。神经递质的变化氨基酸代谢不平衡学说锰离子的神经毒性（一）氨中毒

1、氨的形成和代谢（1）氨的形成谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生氨（谷氨酰胺→NH3+谷氨酸）

胃肠道：肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解。（尿素→NH3+CO2）

NH4NH3H+OH-+1.氨的形成和代谢

氨以非离子型氨（NH3

）和离子型氨（NH4+

）两种形式存在。

NH3有毒且可透过血脑屏障。当结肠内PH>6时，NH3

→血；PH<6时，NH3由血液→肠腔随粪便排泄。

1.氨的形成和代谢

（2）机体清除血氨的主要途径肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同步也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少许

肝脏合成尿素的鸟氨酸循环

OCT:鸟氨酸氨基甲酰转移酶

CPS:氨基甲酰磷酸合成酶2、肝性脑病时血氨增长的原因生成过多：清除降低：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环3、氨对中枢神经的毒性作用（1）干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供给不足。（2）增长脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，脑功能被克制。3、氨对中枢神经的毒性作用（3）脑星形胶质细胞具有谷氨酰胺合成酶。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可造成脑星形细胞肿胀、脑水肿。3、氨对中枢神经的毒性作用（4）-酮戊二酸是三羧酸循环中主要的中间产物，缺乏则脑细胞能量供给不足。（5）谷氨酸是大脑主要的兴奋性神经介质。（6）氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。（二）神经递质的变化1、假性神经递质学说

2、GABA/BZ复合体学说

3、色氨酸

1、假性神经递质学说兴奋性神经递质克制性神经递质

去甲肾上腺素、-羟酪胺、苯乙醇胺多巴胺、乙酰胆碱、进入脑内谷氨酸和门冬氨酸-羟化酶酪胺苯乙胺肠菌脱羧酶酪胺酸苯丙胺酸2、GABA/BZ复合体学说-氨基丁酸/苯二氮卓大脑神经元表面GABA受体、BZ受体和巴比妥受体紧密相连，构成GABA/BZ复合体，共同调整氯离子通道。GABA↘激活氯离子进入BZ→GABA/BZ复合体→突触后神经元巴比妥类↗↓神经传导克制

3、色氨酸正常情况时色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障。肝病时白蛋白合成降低，游离色氨酸增多，游离的色氨酸可进入血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺（5-HT）和5-羟吲哚乙酸（5-HITT），两者都是克制性神经递质，参加肝性脑病的发生。（三）锰的毒性

锰具有神经毒性，正常时由肝脏分泌入胆道，然后至肠道然后排除体外，肝病时锰不能正常排除并流入体循环，锰在脑部沉积可直接损伤脑组织，还影响神经递质的功能，也影响星形细胞功能，与氨有协同作用。（四）氨基酸代谢不平衡学说1、芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸2、支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸3、BCAA/AAA：正常>3；HE<1。4、胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑5、BCAA与AAA竞争经过血脑屏障：AAA↑→脑内5-HT↑→大脑克制三、病理

急性肝衰竭所致肝性脑病：脑部无明显解剖异常，50%有脑水肿肝硬化：大脑、小脑灰质及皮质下出现AlzheimerⅡ形星形细胞，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部。肝性脑病根据病理生理3分类（1）A型多发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭2-12周（2）B型与门体分流有关，肝组织能够正常。（3）C型发生于慢性肝病、肝硬化的基础上，常有肝功能不全及门静脉高压（或）门-体分流，最常见三、临床体现主要体现：（1）高级神经中枢的功能紊乱性格变化、智力下降、行为失常、意识障碍（2）运动和反射异常扑击样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射(二)HE的临床分期根据意识障碍程度、神经系统体现及脑电图变化，临床过程分为5期。0期:又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理变化，脑电图，只在心里测试或智能测试时有轻微异常。（过去称亚临床肝性脑病）

肝性脑病的临床分期

分期意识障碍程度智力体现神经异常脑电图变化

Ⅰ轻度性格变化应答尚精确可有扑击震颤多数正常

前驱期和行为异常但吐字不清

Ⅱ意识错乱定向、了解力扑击震颤＋特征性异常

昏迷前期睡眠障碍时地人不清病理反射＋

行为失常计算智力

Ⅲ昏睡、幻觉计算智力丧失扑击震颤＋特征性异常

昏睡期精神错乱锥体束征＋

Ⅳ神志丧失无浅：有反射明显异常

昏迷期昏迷状态深：无反射

轻微性格、行为变化睡眠障碍行为失常昏睡、精神错乱肝性昏迷(hepaticcoma)(二)HE的临床分期IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床体现可有重叠。肝性脑病的特殊临床体现1、肝脑变性型系因为自发性或门体分流术后病人，肠源性物质不断分流至体循环，反复作用于中枢神经系统，引起神经细胞变性，临床上出现思维迟钝、记忆减退、神经异常、动作呆板或共济失调，但无意识障碍。又称取得性肝脑变性。

肝性脑病的特殊临床体现2、肝脑脊髓病晚期肝硬化病人除脑细胞有广泛变性外还可有皮质脊髓束、皮质小脑束、脊髓后束发生脱髓鞘病变，临床出现下肢无力、步态不稳、肢体细震颤、腱反射亢进、脑电图呈广泛性损伤变化。其中脑和脊髓都有临床体现者称肝脑脊髓病，脊髓病变突出者称为肝性脊髓病。（三）原发肝病体现急性肝性脑病-急性肝功能衰竭体现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流四、辅助检验（一）血生化检验1、肝功能：2、血氨：慢性HE多↑，急性多正常3、血浆氨基酸：正常人血中支链氨基酸与芳香氨基酸的比值＞3，门-体分流性脑病患者的比值＜1.（二）电生理检验1、脑电图检验：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波2、诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。用于轻微肝性脑病的诊疗和研究。3、临界视觉闪烁频率：视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑星形胶质细胞病变的标识，测定闪烁频率可辅助肝性脑病的诊疗，用于轻微肝性脑病。（四）心理智能测验对于诊疗早期HE涉及轻微HE最有用，常用木块图试验、数字连接试验和符号连接试验（五）影像学检验急性者可发觉脑水肿；慢性者可有脑萎缩，排除脑血管意外。五、诊疗和鉴别诊疗（一）主要诊疗根据1、有严重肝病和/或广泛门体分流的基础及肝性脑病的诱因2、出现精神错乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。3、有明显肝功能生化指标异常及（或）血氨升高（一）主要诊疗根据4、脑电图异常5、心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常6、影像学检验排除脑血管意外（二）鉴别诊疗：

1、精神病的相鉴别：貌似昏迷：木僵状态癔病性无反应状态

2、其他可引起昏迷的疾病相鉴别。

六、治疗（一）及早辨认清除发病诱因1、纠正电解质和酸碱平衡紊乱防止迅速和大量、排钾利尿和放腹水2、止血和清除肠道出血生理盐水或弱酸性溶液清洁灌肠；33%硫酸镁30～60ml灌肠导泻；乳果糖、乳梨醇口服或鼻饲导泻。（一）及早辨认清除发病诱因3、预防和控制感染4、慎用镇定药物及损伤肝功能的药物麻醉、镇痛、催眠、镇定类药物可诱发肝性脑病，尽量防止使用，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪5、其他防止高蛋白饮食、保持大便通畅，警惕低血糖。（二）营养支持目的：增进机体的合成代谢，克制分解代谢，保持正氮平衡。开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐渐增长蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最佳。（三）降低肠内氨源性毒物的生成和吸收1、清洁肠道：用于上消化道出现或便秘者，清除肠内积食、积血。2、乳果糖或乳梨醇：口服酸化肠道3、口服抗生素：可克制肠道产尿素酶的细菌，降低氨的产生，如利福昔明、甲硝唑、新霉素。4、益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌、调整肠道菌群构造，克制产氨产尿素酶细菌的生成。

（四）增进体内氨的代谢1、L-鸟氨酸-L-天冬氨酸：20g/d2、鸟氨酸-a-酮戊二酸3、其他：谷氨酸、精氨酸（五）调整神经介质1、GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼能够拮抗内源性苯二氮卓所致的神经克制，对部分Ⅲ-Ⅳ患者具有促醒作用。2、降低或拮抗假性神经递质支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸。（六）基础疾病的治疗1、改善肝功能2、阻断肝外门-体分流3、人工肝4