肺性脑病护理查房

肺性脑病护理查房肺性脑病护理查房肺性脑病护理查房病史汇报病史汇报基本资料

姓名：佘少堂男82岁住院号：ZY1272497转入时间：2023年03月21日现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟“AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发烧，伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来，精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。入院诊疗：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病，呼吸衰竭，迅速房颤既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。入院查体：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg器械检验：心电图示：心房纤颤胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不张，双侧胸腔积液

病情动态

3.2209:47

因“反复咳嗽气喘23年，再发一周”入院，应家眷要求从ICU转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音及少许哮鸣音，痰培养提醒多重耐药菌感染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保存尿管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息，予如下一级病危，记24h尿量。告知患者家眷有再次烦躁及猝死可能，预后差。亲密观察病情变化患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿，且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保存导尿2-4周，行膀胱冲洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。3.2111：19病情动态

3.2410：593.2211:15患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2总量45.0mmol/L,，明确有无肺性脑病可能，对症治疗，必要时予以奥氮平口服。注意患者意识状态。患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞外碱剩余22.0mmol/L，提醒有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾，予精氨酸治疗，同步补钾，注意复查血气。

3.2310：00患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100（*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5（*109/L),提醒目前感染较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为比阿培南继续加强抗感染，亲密注意体温变化并予以发烧指导。护理诊疗CompanyLogo护理诊疗1.气体互换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积降低有关2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇定剂有关4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关5.焦急—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.体温过高：与重度感染有关7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、机体消耗增长有关8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等有关知识9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关10.皮肤完整性受损：与长久卧床、营养不良有关。11.感染的危险：与留置尿管有关12.血尿：与尿道损伤有关13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等14.睡眠形态的变化：与肺性脑病有关15.自理缺陷—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食降低，使用利尿药有关17.有下肢静脉血栓形成的危险—与长久卧床有关Company

Logo护理措施P1气体互换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多有关I1：提供平静舒适、洁净的病房环境。I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口唇紫绀的变化I3:予以半卧位休息，保持呼吸道通畅。I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。I5：吸氧（1-2L/min)P2.清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼吸和有效咳嗽，湿化痰液，增进有效排痰。I2：帮助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗I4:亲密观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇定剂有关

I1:加用床栏，加强床边巡视I2:遵医嘱使用镇定剂，亲密观察患者神志变化，提供有关护理措施。I3：加强患者，尤其是家眷有关安全宣传教育，必要时使用约束带，床头放标识，并统计I4：及时更新坠床风险分数评估

P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关I1：加强床边巡视，随时为病人处理日常生活需要。I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I3：予以氧气2L/min连续吸入。I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。I5：加用床栏，加强安全巡视I6：鼓励并帮助患者床上活动

P5焦急—与呼吸困难，病情危重有关

I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的有关知识，缓解焦急心情I3:告知患者家眷床边陪护P6体温过高：与重度感染有关I1：亲密观察体温变化，及时统计，必要时Q6h监测I2：遵医嘱利用抗生素，激素治疗，观察用药效果。I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣物及被褥。I4：物理降温，如冰袋，降温贴，予以有关发烧指导I5：寒战，高热时抽血培养化验，定时监测血常规，了解炎症控制情况P7：营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、机体消耗增长有关I1：鼓励少许多餐，多准备患者喜爱的食物以增进食欲。I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；防止产气食物。I3：嘱其卧床休息，降低能量消耗。I4：遵医嘱予以营养支持治疗。P8.知识缺乏—缺乏疾病诱因，发展，治疗等有关知识I1:防止受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的发生发展和转归，树立信心I3:在住院期间，主动配合治疗，予以用药指导I4:稳定时坚持长久低流量氧疗（1-2L/min)I5:出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗P9：有窒息的危险—与痰多粘稠有关I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I2：卧床期间，予翻身拍背帮助咳痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。I4：帮助患者采用半卧位，保持呼吸道通畅。P10：皮肤完整性受损—与长久卧床、机体消耗，营养不良有关有关。I1：保持床单位清洁、干燥、平整。I2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。I3：勤翻身，必要时帮助更换体位，借助翻身垫。I4：鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。I5：使用气垫床，防止局部皮肤长久受压I6：做好皮肤护理，防止分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班I8：遵医嘱应用抗生素，预防感染P11：感染的危险：与留置尿管有关I1：向病人及家眷解释留置导尿术的目的、主要性及护理措施，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，防止受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅。（1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日1～2次。（2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并统计尿量。（3）翻身时，引流管和集尿袋应安顿妥当，预防扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。（4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，经过增长尿量，达成自然冲洗尿道的目的。I3：预防逆行感染。I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以增进膀胱功能的恢复。一般每3～4小时开放一次。P12血尿：与尿道损伤有关I1：遵医嘱使用止血药物并行膀胱冲洗，观察尿量及尿色变化。I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。I3：妥善固定尿管，指导患者家眷正确帮助患者更换体委，预防因牵拉造成尿道口再次损伤。I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，预防患者烦躁意识模糊时再次拔尿管，做好解释阐明工作，定时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功能位，并统计。P13：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等

I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I2：亲密观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时告知医生，并帮助处理。I3：动态监测动脉血气分析。I4：定时检测凝血功能，D二聚体。P14：睡眠形态的变化：与肺性脑病有关

I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅连续低流量吸氧。I2：白天适时唤醒。I3：动态监测动脉血气分析。I4：遵医嘱合理使用镇定剂P15：自理缺陷—与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关

I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力I2：遵医嘱予氧气2L/min连续吸入，并予利尿、改善循环对症治疗。I3：加强床边巡视，随时为病人处理日常生活需要I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食降低，使用利尿药有关

I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及活动能力I2:遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I3：鼓励患者进食，少许多餐。P17：有下肢静脉血栓形成的危险—与长久卧床有关

I1:观察患者下肢肿胀程度及皮肤温度I2:遵医嘱定时监测血液粘稠度I3:指导家眷帮助患者被动活动肢体有关知识简介CompanyLogo概述肺性脑病由缺氧和CO2潴留造成的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要体现的综合征，是肺心病的严重并发症。是肺心病病人主要死亡原因。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之体现；排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊疗。二、病因与发病机制低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个原因共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。临床体现Company

Logo肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床体现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至体现无意识的四肢颤抖、烦躁不安或昏迷的症状，这是病情危重的信号。除上述神经精神症状外，患者还可体现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。观察要点Company

Logo一、早期症状

性格改变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安情绪反常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴奋与抑郁交替出现

行为错乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病房，说话吐词不清，胡言乱语观察要点Company

Logo二、生命体征观察体温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度呼吸：表目前呼吸频率，节律及幅度的变化。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢克制应立即采用急救措施脉博和血压：缺氧早期脉博加紧，血压上升；中度缺氧血压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、血压下降则表达严重缺氧或感染加重和休克应亲密监测及时处理观察要点Company

Logo三、皮肤黏膜观察（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；发绀是缺氧的经典体现，在患者的口唇、指甲等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤黏膜有出血点和瘀斑，提醒有DIC的可能（2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜水肿为肺性脑病的早期体现观察要点Company

Logo四、排泄物的观察肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常易并发应激性溃疡及出血。主要体现为黑便。另外严密观察尿量，掌握肾功能状态试验室检验Company

Logo1.血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，原则碳酸氢盐和剩记碱的含量增长及血pH值降低。2.脑脊液压力升高，红细胞增长等。3.脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。

六、治疗要点（一）应对多种慢性呼吸道疾病进行治疗。（二）保持呼吸道通畅（三）氧疗，增长通气量、改善CO2潴留（四）对神经、精神障碍作对症处理。（五）抗感染，合理应用抗生素（六）纠正酸碱平衡失调COPD的严重程度分级？镇定剂、镇痛剂的观察与护理概述对危重症患者予以镇定剂和镇痛剂治疗，已成为重症医学的一项常规治疗手段。在实施镇定、镇痛过程中，监护护士必须了解镇定、镇痛药的药理作用、副作用，评估用药效果，加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。目的(1)降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤。(2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惊，改善睡眠，提升患者的舒适程度和安全(3)确保治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。常用镇定、镇痛剂选择(1)咪达唑仑：一种强效水溶性的苯二氮卓类药物。起效快，维持时间短，清醒相对较快，具有明显的镇定、肌松、抗惊厥、抗焦急作用。合用于治疗急性烦躁和短期镇定的病人。(2)异丙酚：一种新型的静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药，起效快，时效短，清醒快，无蓄积，用药时注意有无呼吸克制。(3)盐酸吗啡：起效迅速，效果好，可控性强。易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放，如下情况不宜使用：①支气管哮喘;②上呼吸道梗阻;③颅内高压和颅内占位性病变;④严重肝功能障碍;⑤待产妇;⑥一岁以内幼儿。(4)哌替啶：镇定催眠及解除平滑肌痉挛的作用。(5)枸橼酸芬太尼：人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相同，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能克制气管插管时的应激反应。镇定水平的监测及疼痛评估1.镇定效果监测:Ramsay评分是临床应用最广泛的镇定评分原则,分为6级，分别反应病人的3个清醒和3个睡眠状态。一般觉得2和3为理想的镇定水平，其体现为病人自觉舒适而且体现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇定水平，在中断镇定剂治疗后，镇定时间的延长和呼吸克制的可能性就会降低。镇定水平的监测及疼痛评估2疼痛评估:患者疼痛评估只要依托主观指标。涉及疼痛部位、特点，加重、减轻原因和强度,常用评估措施有：(1)体表面积评分法;(2)数字评估量表法;(3)面部表情量表法;(4)语言评分量表法。疼痛评估最可靠措施起源于患者主述。镇定、镇痛药物的护理1加强宣传教育:注重患者有关疼痛知识的宣传教育，告知病人或其家眷使用镇定剂或镇痛剂时，能降低病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增长舒适感，且清醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响。2.降低刺激，提升病人睡眠质量:例如：营造一种良好的休息环境，灯光柔和，防止仪器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，集中进行操作。注意观察和排除连续刺激病人的原因，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。3.严密监测:镇定类药物多对心血管及呼吸有克