直肠肛管疾病

结、直肠肛管疾病

哈尔滨医科大学附属第二医院

解剖生理（1）

结肠涉及盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。回盲瓣具有括约功能，预防结肠的内容物逆流入回肠

解剖生理（2）

直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约12～15厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，其如下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞叫肛柱。相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦，其底部有肛腺开口。肛瓣边沿与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。肛管上接直肠下开口于肛门全长2－3cm左右。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴起源都不同，是主要的解剖学标志。其主要性有如下：齿状线如下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。齿状线以上由直肠上、下动脉供给，齿状线如下属肛管动脉供给。齿状线以上是直肠上静脉丛经过直肠上静脉回流到门脉，齿状线如下为直肠下静脉丛经过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线如下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有主要的参照意义直肠肛管周围间隙在肛提肌以上的间隙有：①骨盆直肠间隙②直肠后间隙在肛提肌如下的间隙有：①坐骨肛管间隙②肛门周围间隙直肠肛管检验措施体位：1.膝胸位2.左侧卧位3.截石位4.蹲位5.弯腰前俯位检验环节：1.肛门视诊2.直肠指诊先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四面依次进行检验3.肛镜检验肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。上述三项检验发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如截石位11点或胸膝位5点处。4.结肠镜检5.影像学检验6.直肠肛管功能检验第八节直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，经常形成肛瘘。一、概念括约肌间脓肿肛门周围脓肿痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿1）连续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。2）明显的全身感染症状。3）局部的红肿。4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。骨盆直肠间隙脓肿1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。2）局部体现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超）。4）穿刺抽出脓液能够确诊。二、临床体现三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以确保引流彻底，尽量防止术后形成肛瘘。

第九节肛瘘概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分构成。经常因为直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点

AnorectalAbscess肛周脓肿Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核Fistulas肛瘘病因Incision&drainage切开引流Rupture破溃肛瘘Parks分型A括约肌间B经括约肌CD

括约肌上括约肌外肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。5.肛门检验能够发觉外口、内口以及两者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的措施，拟定内口的位置。

临床体现和诊疗内口外口经典单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)复杂性肛瘘：肛周七个外口探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助拟定内口位置及有无残腔对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，能够同步治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及降低病人的痛苦。肛周脓肿与肛瘘肛瘘可造成严重会阴局部感染广泛清创广泛清创广泛清创单纯肛瘘切除+括约肌切开术疤痕愈合挂线疗法示意图

引流挂线切割挂线

橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而造成肛门失禁！第十节肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。一、概念三大症状：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期肛门检验三联征：A、肛裂B、前哨痔C、肥大肛乳头二、临床体现和诊疗（一）非手术治疗：1.便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。3.肛门扩张术。（二）手术治疗：1.肛裂切除术。2.肛管内括约肌切断术：涉及后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术。三、治疗第十一节痔老式概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是能够自愈的。

当代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位

一、痔的概念：血管：强调多种原因造成门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持构造：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同步加重静脉迂曲，脆性增长。支持构造：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，造成肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。VS静脉曲张学说肛垫学说肛垫下移学说示意图

二、分类

1.内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；

痔脱出不能还纳。2.外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床体现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大3.混合痔主要临床体现是内痔和外痔的症状可同步存在，严重时体现为环状痔脱出。（一）痔的诊疗：1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔，能够观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊疗意义不大，但是能够排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检验能够确诊（二）痔的鉴别诊疗：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。三、痔的诊疗和鉴别诊疗无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，旨在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗措施（一）痔的治疗原则（二）痔的治疗措施一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。1.局部药物治疗:涉及栓剂、乳膏、洗剂。具有角菜酸粘膜修复保护和润滑成份的栓剂、乳膏对痔具有很好的治疗作用。具有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长久和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物涉及静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1)静脉增强剂(2)抗炎镇痛药(3)中医药辩证治疗。痔的手术分为如下几种1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，涉及半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。

手术治疗

2.痔上粘膜环切钉合术(PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。合用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解涉及结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。

结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。

结、直肠癌

大肠癌发生部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右(1)家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生23年后来开始恶变，一般如不治疗至30岁时约二分之一会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。

大肠癌的癌前病变(2)腺瘤性息肉：

大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超出2cm时其癌变可能即达30％，而直径不不小于0.5cm的腺瘤癌变率仅为1％。腺瘤中具有绒毛状构造者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高,多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎在溃疡性结肠炎病史超出23年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％。当病史超出25年时其癌变率能够增长至25％。根据肿瘤的大致形态可辨别为：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，尤其是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，轻易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

病理与分型腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差

组织学分类直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超出2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。血行转移：经过静脉途径，肿瘤细胞能够转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。种植转移：发生的机会较少。扩散与转移临床分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内B期：癌肿超出浆肌层且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移

C1期：肠壁或肠旁淋巴结转移。

C2期：系膜或系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1.排便习惯与粪便性状的变化：常为最早出现的症状。体现为排便次数增长、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的连续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。结肠癌临床体现4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多体现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5.全身症状：因为慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。结肠癌临床体现直肠癌早期缺乏特异性的体现，癌肿破溃或感染后才出现症状。1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯变化。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。

直肠癌临床体现大肠癌的检验应遵照由简到繁的环节进行1.大便潜血试验检验：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.直肠指检：直肠指检能够发觉约75％的直肠癌。3.CEA的检验：对于大肠癌的早期诊疗缺乏价值，但是对于预测大肠癌的预后和监测复发有主要意义。

辅助检验4.内镜检验：涉及直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检验，同步能够取活检进行病检。临床上所说的“3P”检验是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检(Punchbiopsy)5.影像学检验：★钡灌肠检验：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。★腔内B超检验：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供根据。★CT检验：术前能够用于检验直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发觉复发和转移。★MRI检验：其诊疗价值优于CT，但费用较高。1.内镜治疗：主要合用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的大肠癌，手术措施涉及电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除：合用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。手术措施3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上合用于腹膜返折如下的直肠癌。4.直肠低位前切除（LAR:即Dixon手术）是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。1982年由BillHeald提出Themesorectuminrectalcancersurgery-theclue

topelvicrecurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成为欧洲临床试验原则Totalmesorectalexcision.ThenewEuropeangoldstandardGChir1998Jun-Jul;19(6-7):253-52023年拟定TME这一名称Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2023;47(4Suppl1):17-8TotalMesorectalExsicion

（TME）全直肠系膜切除TME手术切除范围示意图1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证明：TME能有效降低局部复发率，提升生存率。TME手术原则化疗作为根治性手术的辅助治疗可提升5年生存率。给药途径:有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。化疗时机:怎样联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。DukesA期行根治性切除术后可不追加化疗。