危重病人的观察及护理

重症室：庞英兰危重病人的

观察与护理二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情观察评估学习的内容要点我们在遇到这些病人的时候，应利用多种感官的视触听闻功能，经过利用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以便及时发觉病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。病情观察是临床护理工作中的一项主要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的变化、意识和瞳孔的变化、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提醒危重患者的情况。一般情况生命体征意识状态一、危重病人的病情观察评估

心理反应瞳孔病情观察的措施观察是指仔细的查看客观事物和现象。病情观察是经过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来取得患者资料的过程。经过视觉患者的症状、体征（呼吸困难的体现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的多种体现）动作（腹痛病人捧腹）对患者现存的或潜在的不安全原因（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）患者周围环境情况（病房的整齐、湿度[50%-60%]、温度[18-22℃][22-24℃]、光线、音响[35-45dB]等经过听觉听取患者主诉听诊能够了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音患者呼吸声音的异常、咳嗽等。经过触觉了解患者身体某部的构造功能是否正常：脉搏过速或过快皮肤的温度，干燥或湿冷足背动脉是否有搏动两侧肢体温度是否一致皮下气肿（握雪感）、水肿腹部的压痛、反跳痛经过医疗仪器设备我们懂得，人是一种统一的整体，局部的创伤、手术、感染等构造和功能的变化将引起身心的整体反应。除了观察病人，我们还需要利用当代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能情况，以虽然发觉潜在的危险，主要是心肺肾脑等主要脏器功能的变化。这种变化凭医护人员的感官一时不能觉察或来不及觉察，而精密的电脑化的监护仪器可及时发觉或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。呕吐与排泄表情与面容皮肤与黏膜姿势与体位饮食与营养（一）一般情况1.表情与面容急性病容:高热、急性感染性疾病常体现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等见于大叶性肺炎、疟疾等。；慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。见于慢性消耗性疾病，如肺结核、长久发烧、恶性肿瘤患者失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。2.皮肤与黏膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。3.姿势与体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈逼迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。4.饮食与营养

危重病人分解代谢增强,摄入量降低，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，精确统计出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。5.呕吐与排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。（二）生命体征体温脉搏呼吸血压1.体温

体温低于35℃，多见于休克及衰竭的病人；体温忽然升高，多见于急性感染；体温连续不升、连续高热均提醒病情严重。手术后吸收热一般不超出38℃。2.脉搏

应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、出现间歇脉、脉搏短绌均阐明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。3.呼吸

应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。4.血压

血压的观察对危重病人的病情观察具有主要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的体现。注意脉压差30——40mmhg.昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡

意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡

是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简朴而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激清除后又不久入睡。2.意识模糊

其程度较嗜睡重。体现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.昏睡

病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。

4.昏迷

是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对多种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。睁眼反应（E）语言反应（V）肢体运动（M）4分：自然睁眼分5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼分4分：回答错误5分：定位动作2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩1分：刺激无反应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲C分：肿胀睁不开1分：无任何反应2分：刺激伸直

T分：插管或气切无法发声1分：无任何反应形状、大小和对称性对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔1.形状、大小和对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边沿整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。2.对光反应

正常人瞳孔对光反应敏捷，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。

（五）心理反应

对病人心理状态的观察应从病人对健康的了解，对疾病的认识，处理和处理问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦急、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录１保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理（一）病情观察与统计及时观察、精确判断危重病人的病情变化，是急救危重病人的主要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，精确及时做好各项护理统计。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅

昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，预防误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，增进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全

对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要确保其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，防止引起病人抽搐。及时、精确执行医嘱，确保医疗安全。加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅（四）加强临床护理

1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理

危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，造成结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、内衣整齐、舒适，预防压疮的发生。2.补充营养及水分

应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，予以鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充分够的水分。3.维持排泄功能

保持大小便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采用相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情予以缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整齐，做好皮肤护理。4.保持多种导管通畅危重病人身上常安顿多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，预防导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通