临床微生物实验室质量控制及质量保证

临床微生物试验室质量控制及质量确保(ppt58页)微生物试验室质量控制为确保检测成果的精确性、可靠性，临床细菌室室内质控需要：对人员进行评估建立质量控制原则、选择和适的质控物对标本质量进行评价对试剂、培养基、仪器设备进行监测对检测过程进行监控对检测成果和成果的临床应用进行评估10/9/20232临床微生物试验室质量控制环节标本合格鉴定培养基、试剂仪器设备成果报告标本留取运送分析前分析后分析中人员10/9/20233人员具有有关教育背景，每年接受专业技术及知识培训，熟悉微生物试验室操作规程、消毒灭菌及生物安全知识。..涉及新员工培训、老员工的再培训以及员工工作能力评估人员能力人员培训人员资质涉及其对诸如分析前、中、后特定阶段的专业经验和熟练试验技术。并直接参加质控工作10/9/20234分析前质量控制10/9/20235分析前质量控制建立质量控制原则（SOP)制定自检测申请、标本采集开始到发出检测成果报告止的全过程的操作和管理程序微生物检验标本质量控制试验室应给标本采集者提供标本采集和运送的指导手册试验室应连续监测标本采集和运送过程试验室应对标本质和量进行评估不合格标本拒收10/9/20236标本采集和运送标本采集和运送是细菌培养成功的最最主要的环节但因为标本的采集和运送常有护士或医生或病人自己完毕,所以也是最不轻易控制的环节，造成的后果是:标本污染、阳性率低10/9/20237标本搜集基本原则1）在抗菌药物使用前采集标本2）采样时严格执行无菌操作3）采样后立即送检4）棉拭子标本宜用运送培养基5）标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。6）送检标本应注明起源和检验目的10/9/20238标本搜集和运送的质量控制向临床提供标本采集阐明(sop)不同部位标本的采集措施采集最佳时间、次数标本采集量正确时间、部位、措施等对搜集和运送标本的容器控制无菌、无防腐剂、足够大、安全严密、不易破碎、选择合适的运送培养基

10/9/20239标本搜集和运送的质量控制正确的运送方式标本因冷藏及pH变化或在氧气中暴露，可能降低诸多种细菌的存活时间脑膜炎球菌，淋病奈瑟菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，沙门菌，志贺氏菌，霍乱弧菌，空肠弯曲菌及厌养菌定量评价细菌数量的培养（尿标本）（运送时间）需进行微生物学检测的全部标本，应在搜集后2小时内送到试验室10/9/202310标本运送贮存温度血血培养瓶室温或37脓、脑脊液、胸水、心包积液、腹水、滑液关节鼻窦分泌物短时间内运送：标本在带帽的注射器内保证厌氧条件长时间内运送：使用运送培养基室温避免冷藏支气管肺泡液、痰、其他分泌物、便等立刻送检2-3小时冷藏眼、耳、鼻、尿道、生殖道、直肠、伤口拭子用运送培养基>4小时室温微生物检验标本的运送及贮存条件10/9/202311有可靠的标本质量评价措施分类白细胞鳞状上皮细胞门诊或难以取材可培养6<25<25最好，适于培养5>25<104>2510-25不适于培养，重新留取标本3>25>25210-25>251<10>2510/9/202312有可靠的标本质量评价措施10/9/202313不合格标本拒收除非不能再采集的标本，不然不予检测；假如培养或检测，要对成果进行阐明。10/9/202314样本拒收原则1）样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符；2）样本以不当的温度、运送培养基及容器运送；3）样本量不足、已被防腐剂固定或运送时间过长；4）样本外漏、容器破损及明显受污染的标本；5）样本的检验项目申请不适合进行；6）特殊的难以再次取得标本，与临床医师联络后再做相应处理10/9/202315分析中质量控制10/9/202316分析中质量控制培养基主要试剂自制生化鉴定试剂染色液细菌、酵母菌鉴定系统药物敏感试验仪器设备对临床微生物试验室室内质控的基本要求只能满足分析中对主要培养基、试剂的质控需要是试验室进行相应操作的应做到或至少要做到10/9/202317培养基的质量控制10/9/202318培养基的质量控制

购置有质量确保原则的商品培养基，保存制造商质量控制性能合格的证明文件购置无质量确保原则的商品或自制培养基，每批号产品检测相应的性能，如无菌试验、生长试验、生长克制试验等10/9/202319

最佳使用原则菌ATCC美国经典菌株保藏中心NCTC英国国家经典菌种保藏中心10/9/202320培养基质量控制肉眼检验培养基的颜色、均一性、厚度、气泡等无菌试验<100块随机选用5%的量，>100块则任意选用10块平板或管装培养基35℃，培养二十四小时，无菌生长为合格。生长试验生长克制试验（必要时）10/9/202321常用培养基已知菌生长试验孵育条件已知菌株（ATCC)预期结果血琼脂需氧或CO2，24小时化脓链球菌19615肺炎链球菌6035大肠埃希菌25922生长，ß溶血生长，α溶血生长巧克力琼脂需氧或CO2，48小时淋病奈瑟菌43069流感嗜血杆菌10211生长生长SS琼脂需氧，24小时鼠伤寒沙门菌14028福氏志贺菌12022粪肠球菌29212大肠埃希菌25922生长生长部分生长或抑制部分生长或抑制10/9/202322常用培养基已知菌生长试验孵育条件已知菌株（ATCC)预期结果麦康凯琼脂

需氧，24小时大肠埃希菌25922福氏志贺菌12022金黄色葡萄球菌25923分解乳糖，菌落红色不分解乳糖，菌落无色透明不生长中国蓝琼脂需氧，24小时大肠埃希菌25922福氏志贺菌12022金黄色葡萄球菌25923分解乳糖，菌落蓝色不分解乳糖，菌落无色不生长

营养琼脂需氧，24小时金黄色葡萄球菌25923生长沙保罗琼脂需氧，24小时大肠埃希菌25922白色假丝酵母菌生长不生长10/9/202323常用生化反应培养基的质量控制原则生化管阳性质控菌株阴性质控菌株阳性质控结果靛基质大肠埃希菌肺炎克雷伯菌加入吲哚试剂后两者液面接触处由无色变为红色枸橼酸盐培养基弗劳地枸橼酸杆菌大肠埃希菌培养基由淡绿色变为深蓝色硝酸盐培养基大肠埃希菌鲍曼不动杆菌将甲液和乙液等量加入后培养基由淡灰色变为红色

V-P培养基肺炎克雷伯菌大肠埃希菌将甲液和乙液按3：1加入后培养基由无色变为红色质控要求：每批试剂使用前应使用相应阴性和阳性反应（原则）菌株做质控10/9/202324试剂质量控制详细要求：每批次或使用当日用相应的原则菌株作阴、阳性对照控。氧化酶试验血浆凝固酶试验过氧化氢酶试验β-内酰胺酶10/9/202325

过氧化氢酶（H2O2）阳性对照：金黄色葡萄球菌ATCC25923阴性对照：粪肠球菌ATCC29212区别链球菌属/葡萄球菌属，少见G-菌、G+菌10/9/202326血浆凝固酶试验

阳性对照：金黄色葡萄球菌ATCC25923阴性对照：表皮葡萄球菌ATCC12228区别金黄色葡萄球菌/凝固酶阴性葡萄球菌10/9/202327氧化酶阳性对照：绿脓假单胞菌ATCC27853阴性对照：大肠杆菌ATCC25922氧化酶试验G-菌区别，肠杆菌科/非发酵菌/弧菌科/少见G-菌等10/9/202328β内酰胺酶阳性对照：金黄色葡萄球菌ATCC25923阴性对照：流感嗜血杆菌ATCC29247判断苛养菌流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌和淋病奈瑟菌对青霉素、阿莫西林和氨苄西林的敏感性。10/9/202329染色液质控革兰染色：G+:金黄色葡萄球菌ATCC25923G-:大肠埃希菌ATCC25922抗酸染色:阳性:Mube.trculosisATCC25177阴性:大肠埃希菌ATCC25922要求:每批试剂并每七天10/9/202330照片革兰氏抗酸10/9/202331设备质量控制新设备的检验，涉及如安全性、配件、有无破损等新设备比对试验（与旧设备比对或与参照设备或措施比对）设备运营统计、维护保养统计、维修统计制定和执行原则操作规程培训操作人员10/9/202332手工、半自动、自动鉴定系统使用厂家要求的原则菌株对相应试剂进行质控，每批试剂至少1次使用厂家要求的原则菌株做质控，应符合预期成果当新仪器启用时、新批号试剂启用时、成果出现问题时都需要做质控10/9/202333设备质量控制天平、pH计、离心机、加样枪、温度计、生物安全柜、高压锅等需进行校准冷藏和培养等设备应进行温度监控并统计10/9/202334药物敏感试验质量控制纸片扩散法：每七天至少1次；更换药物或培养基时要做质控。常见菌：大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌25923,绿脓假单胞菌27853质控手工法（稀释法）：每七天至少1次，最佳每次试验做控。解释：常规试验一般使用微量肉汤稀释法，原则做法是每批试验原则菌株与临床分离株同步做。金黄色葡萄球菌29213,大肠埃希菌ATCC25922绿脓假单胞菌27853质控10/9/202335药物敏感试验质量控制药物敏感试验（仪器法）使用厂家要求的原则菌株对相应试剂进行质控•每批试剂至少1次•当试验成果异常、不稳定，或缺乏经验的人员操作时，应增长质控的频率。10/9/202336纸片扩散法药敏试验质量控制条件及质控菌株细菌类别质控菌株试验条件肠杆菌科大肠埃希菌ATCC25922大肠埃希菌ATCC35218(用于β-内酰胺类药/β-内酰胺酶抑制剂）培养基：Mueller-Hinton琼脂接种液：生长法或直接菌落悬液孵育：35℃；空气；16-18h铜绿假单胞及不动杆菌属铜绿假单胞ATCC27853大肠埃希菌ATCC35218(用于β-内酰胺类药/β-内酰胺酶抑制剂）同上葡萄球菌属金黄色葡萄球菌ATCC25923大肠埃希菌ATCC35218(用于β-内酰胺类药/β-内酰胺酶抑制剂）培养基：Mueller-Hinton琼脂接种液：生长法或直接菌落悬液孵育：35℃；空气；16-18h如测试苯唑西林、甲氧西林时，孵育时间应增至24h10/9/202337纸片扩散法药物敏感试验质量控制连续质控检测1次/天共30天，获30个检测值如：1、≤3个值超出范围，可行每七天一次质控2、≥4个值超出范围，继续做每天一次质控3、每当试剂、药敏纸片、培养基变化时，应重新行30天的质控4、每七天一次质控时如某周出现一次失控，则应连续做5次质控。零失控时作每七天一次质控，不然行连续30次质控10/9/202338药物敏感试验质量控制药敏纸片保存：药敏纸片应在有干燥剂的容器内低温（-20℃）保存。少许日常工作用纸片4℃保存。药敏纸片从冰箱取出后，应平衡至室温，从而降低暖空气与冷的纸片接触产生的冷凝。纸片应在使用期内使用，过期应该丢弃。10/9/202339药物敏感试验的规则目前，我国绝大多数临床微生物试验室均参照美国国家临床试验室原则委员会(CLSI)出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南10/9/202340CLSICLSI(clinicalandlaboratorystandardsinstitute)-美国临床试验室原则化研究所-已被我国卫生部指定为部颁原则-每年有新版10/9/202341试验室应该仔细浏览CLSIM100内容，将新的推荐内容融入到试验室的常规测试中，使之形成可行的操作规范M100每年更新一次M02,M07每三年更新一次10/9/2023422023年CLSI主要变化修正-肠杆菌科—头孢唑啉折点-肠杆菌科—碳青霉烯类折点-铜绿—氨曲南和头孢菌素折点（再评价）-附录A—罕见AST成果的核实增长-表格—β溶血链球菌组可诱导克林霉素耐药-厌氧菌表格-肠杆菌科细菌天然耐药10/9/202343肠杆菌科-头孢唑林折点的修订

药物纸片扩散法（mm）MIC法（ug/ml)SIRSIR头孢唑林2009>=1815-17<=14<=816>=32头孢唑林2010---<=12>=4头孢唑林2011*>=2320-22<=19<=24>=8*头孢唑啉的新折点是建立在每8小时2克的给药剂量上10/9/202344肠杆菌科-碳青霉烯类折点的修订

药物纸片扩散法（mm）CLSIM100S-19(2009)CLSIM100S-21(2011)SIRSIR多利培南--->=2320-22<=19厄他培南>=1916-18<=15>=2320-22<=19美洛培南>=1614-15<=13>=2320-22<=19亚胺培南>=1614-15<=13>=2320-22<=1910/9/202345肠杆菌科-碳青霉烯类折点的修订

药物MIC法（ug/ml)CLSIM100S19(2009)CLSIM100S-21(2011)SIRSIR多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亚胺培南<=48>=16<=12>=4美洛培南<=48>=16<=12>=410/9/202346分析后质量控制10/9/202347分析后质量控制报告的核对与审核分级报告报告成果的保存加强与临床的沟通交流10/9/202348报告的核对与审核在发出报告前确保全部室内质控在控。一般检验的审核：检测项目与申请单内容是否一致。病人基本信息、检测项目与申请单内容是否一致。细菌的分离和鉴定流程是否符合原则。鉴定的细菌和临床标本是否相符。细菌的耐药情况是否合理？对于连续送检的患者，成果是否有变化？10/9/202349报告的核对与审核异常检验成果的审核：如细菌鉴定成果与药敏试验成果相矛盾，与临床基本信息及诊疗有矛盾，检验成果之间关系不合理，此次成果与近期测定成果不相符，应作如下分析：对检验过程进行审核，如标本编号是否正确、成果录入是否精确。分析是否可能存在标本采集、运送及保存中的问题，并及时与临床联络；分析是否可能存在与治疗及病程进展有