护理不良事件上报与管理

护理不良事件上报与管理XX医院护理部XXX患者安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，是全世界医院共同面正确问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。患者安全安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的关键目的。国内外现状—美国美国哈佛大学研究发觉：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件造成临时性功能失能，14%的异常事件造成死亡。国内外现状—中国调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息有关。

内容

护理不良事件定义及类别护理不良事件的原因案例分享

护理不良事件管理

护理不良事件的防范什么是护理不良事件◆医院运营以及临床护理活动中，任何可能影响患者的安全和健康、增长患者的痛苦和承担，以及影响护理工作正常运营、医务人员人身安全的原因和事件。◆为体现《医疗事故处理条例》的内涵及降低差错或事故这种命名给护理人员造成的心理承担与压力，科学合理的看待护理缺陷，以护理不良事件来进行表述。护理不良事件的类别涉及患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的类别卫生部2023年对全国696所医院的调查发生护理不良事件排序给药错误（包括剂量错误、途径错误）

操作失误发生压疮管道脱出病人跌倒坠床服务态度不好引发纠纷等护理不良事件的危害增长病人痛苦增长病人费用影响医院效率影响医院信誉引起护理不良事件的四个基本要素Page

10护理不良事件责任心不强违反操作规程技术水平低不遵守关键制度护理不良事件主要体现◆核对制度不严用药时，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药只看药物包装，不看药名；查药名看字头不看字尾对药物剂量、使用方法和浓度核对不严。违反手术安全核对制度，器械、纱布遗忘在手术切口中；

护理不良事件主要体现◆执行医嘱不严盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的要求，错抄漏抄医嘱，对医嘱执行的时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至私自用药。漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。护理不良事件主要体现◆不严格遵守技术操作规程护士让家眷给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；多种检验、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检验者洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等护理不良事件主要体现◆护士不严于职守，责任心不强不严格执行护理分级制度；值夜班睡觉，离岗，工作时思想不集中；对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应。工作悲观倦怠，缺乏热情，看待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流

◆护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！零缺陷是护理安全管理的理想追求100-1=0WHO秘书处报告（2023.3）建立不良事件上报系统，从错误中学习患者安全的维护应涉及不良事件的预防、辨认与降低伤害增长系统预测错误能力经过流程再造改善医疗服务质量利用组织内部、外部资源维护患者安全护理不良事件管理

◆护理不良事件上报制度◆护理不良事件的报告意义◆护理不良事件的防范措施

谁来报什么时候报报什么护理不良事件不良事件的报告流程谁来报当事人护士长护理部什么时候报不良事件发生后二十四小时内网上填报

办公0A上报口头报告

性质较严重的特殊情况，须立即电话报告，同步网报不良事件发生部门；发生时间；不良事件发生的主要经过；目前采用的措施；严重程度分析原因分析及影响原因；整改措施。报什么

掌握各事件的动态进展，每季度组织讨论并汇报，跟踪病区改进措施落实情况下病区查看，指导整改，追踪改善情况护理部后续处理召开护理不良事件分析讨论会实施整改措施科室护理不良事件上报意义及时发觉潜在不安全原因，采用有效措施，保障病人安全不良事件的全方面报告，有利于发觉医院安全系统存在的不足，提升系统安全水平不良事件报告后的信息共享，从别人的过失中吸收经验教训下例情况属于护理不良事件吗？口服药错发，但能及时发觉，未造成后果。静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液挥霍，但能及时发觉，未造成后果。留取标本：时间延误，但没影响检验成果。病人发生Ⅰ度压疮没有及时执行医嘱，但发觉后补上，未造成后果。护理不良事件上报现状◆在国内，调查发觉，药物治疗失误占护理不良事件的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。◆错误观念：发生的事件假如没有给患者带来伤害没有造成严重的后果错误弥补后就不是差错，不值得上报正确看待不良事件老式观点：管理者持“个人观”看待与处理不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、处分等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验护理不良事件上报原则无处分性：报告者不用紧张因为报告而受到责备和处分主动性：鼓励经过主动呈报来发觉问题人非圣贤孰能无过错误不能被消除，但是能够经过管理控制护士从“怕犯错”的意识转变为主动思索“那里可能犯错”对差错处置行为变化为护理风险的预防控制行为根源分析：提倡根本原因分析法从系统设计、流程找原因不把问题推给个人，预防治标不治本整体分析：让系统愈加安全地运作用系统措施处理

标本兼治每一例不良事件：进一步作“要因分析”挖掘隐含、深层问题防止：分析形式化，结论空话、套路利用工具小题细作小题大做由表及里发生在我们身上的事

患者XX，54岁住院诊疗：脑出血恢复期—右侧肢体偏瘫于2023年X月X号下午2:30家眷用轮椅推患者私自外出，在医院附近的公路上经过下水道时从轮椅上滑倒，家眷立即将患者扶至轮椅上并返回病房呼喊医务人员，正确的处理过程有哪些原因分析？？发生护理不良事件

上报病房护士长上报护理部有关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任报告情况把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化，报告值班医生做好病人及家眷的安抚和沟通工作亲密观察病情变化，根据病人伤情采用合适的治疗和护理措施组织科内分析讨论送病人检验进一步拟定伤情要因分析护士对跌倒风险病人去向交接不清物环境病人跌倒人措施护士正确宣传教育内容不详细病人不清楚坐轮椅时的姿势要求家眷未掌握推轮椅正确的措施地面不平整轮椅的安全未起到作用家眷不会使用安全带病人私自外出更换陪人，防跌倒意识不强病人变化体位，头晕。自我能力评估不足

护理不良事件防范

事故的发生是量积累的成果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人本身的素质和责任心。创建“病人安全为先”的安全文化培养“公开缺陷，无损病人为先”的理念Firstdonoharm构建病人安全文化

优异护士三大优异品质：忠诚：“忠于职守”自律—自我管理：约束、提升贡献：对社会的责任完毕任务不等于完毕成果在日常工作中要放弃那种为完毕任务而完毕任务的工作作风，杜绝以应付了事的思想去面对自己的工作。仔细看待每一项工作任务，做到每项任务的完毕是有时间、有价值、可考核的成果