儿科护理病历书写pdca

提升儿科护理病历书写规范性渭南市中心医院儿科职务姓名层级职称学历组长李霞N2护师大专组员樊苏宁N2护师大专组员佘冬冬N2护士大专组员赵萌萌N1护士大专组员刘文洁N1护士大专组员张梦晴N0护士大专人员分布（PDCA小组组员）选题理由病历是病人接受医疗救治的客观统计，它反应医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历书写质量控制是医疗质量管理的主要构成部分，为确保医疗安全，今利用PDCA管理工具对科室病历书写情况进行分析、改善，提升科室病历书写质量。选题背景主题选定提升儿科护理病历书写规范性柑特图制表人：李霞制表时间：2023年3月15日审核人：杨亚萍资料搜集病历质控小组每七天随机抽查60份病历，共抽查病历240份，统计不规范数据如下：

第一周第二周第三周第四周3月合计抽取病历数量60606060240缺陷病历占比33.33%38.33%35.00%31.67%34.58%体温单（错漏项或不符）时间栏322310

体重栏23128

眉栏32319

其它03216护理记录单与医生病情记录不符10124

护理记录栏错漏项21216

格式及标点错误334515

用词不准确及语句不通12227

错漏字363113

记录不全21115缺陷病历合计

2023211983制表人：李霞制表时间：2023年4月2日审核人：杨亚萍日期项目护理病历缺陷统计图要因分析改善要点在2023年4月9日，应用查检表对病历统计填写不规范的5个要因进行调查，共调查50人，250项，不合格56项。真因验证

调查时间要因项目

4.9百分比累计百分比体温单项错漏或不否1428%28%格式及标点错误1020%48%错漏字918%66%用词不准确及语句不通918%84%护理记录栏错漏项816%100%合计50100%制表人：李霞制表时间：2023年4月9日审核人：杨亚萍真因验证柏拉图制表人：李霞制表时间：2023年4月10日审核人：杨亚萍目的设定目的值=现状值+改善值=65.42%+30.58%=96%制表人：李霞制表时间：2023年4月11日审核人：杨亚萍护理病历缺陷分析环法料人操作流程掌握不到位护理人员未严格执行操作流程制度、流程不完善未及时审核质量监管不到位忙于日常工作，疏于管理系统漏洞确认生成错误新进人员专业知识缺乏岗位职责履行不到位护士惰性，责任心不强风险防范意识不强护士配备不足解析要因护理病历缺陷分析环法料人操作流程掌握不到位护理人员未严格执行操作流程制度、流程不完善未及时审核质量监管不到位忙于日常工作，疏于管理系统漏洞确认生成错误新进人员专业知识缺乏岗位职责履行不到位护士惰性，责任心不强风险防范意识不强护士配备不足要因分析要因问题根源问题关键表面现象分析问题法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理病历的主要性和法律效力。责任心不强；护理人员临床经验不足；患者多，护理任务重，与患者沟通少；护理病历缺陷较多，错漏情况突出共性问题，整体病历合格率低；护理病历缺陷分析P－计划提出措施：P－计划内部研讨，头脑风暴，提出措施!执行计划（1）：护理人员能力提升

观看问题病历，自查自纠！D－执行组织研讨常识普及问题搜集执行计划（2）：管理能力提升分组考核、二级病历质控流程、病历抽查表……二级监控，过程质控，分组提升！D－执行原因分析整改措施责任人完成情况完成时间后续改进护理人员自身原因1、重视基础知识及专科理论的学习，提高护理人员自身素质，会前小型测试；责任护士定期执行2019.4.15持续改进2、加强对病历书写规范的学习，重点对低年资的护士进行培训，考核合格后上岗；责任护士定期执行2019.4.15持续改进3、定期组织讨论，鼓励低年资护士多向有经验的护士请教；责任护士定期执行2019.4.15持续改进管理原因4、建立二级病历质控流程，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控；质控护士执行中2019.4.15持续改进5、护士长负责出科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历；6、小组之间进行评比，优秀小组给予奖励；护士长执行中2019.4.15持续改进制度流程7、严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷；所有护士执行中2019.4.15持续改进8、加大岗位职责，制度，流程考核，要求护理人员知晓率100%；系统原因9、建立系统问题记录本，对于系统问题及时准确记录，并定期反馈计算机中心，以使所出现的问题得到及时有效的解决。责任护士执行中2019.4.15持续改进PDCA过程完善整改措施表：效果检验：缺陷病历下降至5%以内病历抽查记录表4月16日4月17日4月18日合计抽取病历数量404040120缺陷病历占比2.50%5.00%2.50%4.33%体温单（错漏项或不符）时间栏0000体重栏0000眉栏0100其它0001护理记录单与病人实际情况不符0000与医生病情记录不符0000护理记录栏错漏项0000护理记录与病情交班不符0000护理记录与三测表不符1000格式及标点错误0010用词不准确及语句不通0000错漏字0100记录不全0000缺陷病历合计1214C－检验要点改善：A－处理主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失对策实施：详细责任人：质控护士（王少华）、护士长杨亚萍实施时间：2023年4月16日-20日实施地点：儿科病区对策效果确认：改善后病历一次合格率提升96.0%病历一次合格率提升46.7pp对策处置：经过效果确认，成效明显，将病历一次性合格率纳入个人绩效；质控护士对病历一次合格率通报到人；将调查表列入日常自查工作中；改善前：病历一次合格率为65.42%。对策内容：1.变化病历书写培训方式，如观看由错误病历引起纠纷有关案例宣传及公告问题病历，引起大家注重。2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。PDCA1.质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分；2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人；3.分组进行评选，考核；4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公告。病历录入考核制度PDCA过程完善原则化制度完善1：原则化制度完善2：病历录入考核制度1.质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效；2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人；3.分组进行评选，考核，成果与绩效挂