护理专业危重病人转运流程和观察要点

危重病人转运流程和观察要点XXXX人民医院XX科XX一、转运流程评估转运风险、监测生命体征妥善固定管路接到危重病人，评估病情告知病房或联络检验科室选择合适的转运工具（轮椅或平车）转诊准备病人准备解释转运目的取合适体位准备用物急救设备：氧气袋、除颤仪、陪检箱等安排转运人员需要医护人员陪同病人进行转运转运途中护理要点做好心理护理护士站在病人头侧，严密监测意识、生命体征病情突变时，采用急救措施，并就近到临近科室进一步急救取合适体位，上下坡时头部处于高位，注意保暖保持多种管路通畅到达目的科室病人身份确认；安全将病人搬至病床，与病房医护人员床旁交接患者生命体征、多种管路、皮肤、用药等情况，与病房护士共同填写转诊交接统计本带回并整顿物品二、观察要点1、根据病情选择合适体位。2、注意途中安全、预防颠簸，必要时使用约束带。3、脊椎受伤病人转运途中观察生命体征变化，预防并发症发生，运送时防止颠簸。4、转运途中加强生命支持性措施，如输液、吸氧、心肺复苏等。随时观察监测病人生命体征及意识、出血等情况。5、做好急救、观察、监护等有关医疗文件的统计，并做好病人的交接工作。

急诊科常见急危重症病人的急救流程和配合要点一、急性心力衰竭病人的急救流程和配合要点临床体现心力衰竭的诱因◆突发性呼吸窘迫、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰◆极度烦躁、大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷◆两肺充斥哮鸣音与湿啰音、心率增快、P2亢进、第三心音奔马律◆可伴有休克◆低血压、休克、烦躁不安、冷汗、脉搏细速、少尿◆颈静脉怒张、心室扩大、相对性三尖瓣关闭不全，左4、5肋间收缩期杂音，肝颈静脉回流征阳性诊疗诊疗急性左心衰急性右心衰护理措施急救措施◆保持呼吸道通畅◆镇定◆吸氧◆利尿：呋塞米20mg静脉注射◆强心：西地兰0.2~0.4mg静脉注射◆氨茶碱0.25mg静脉缓慢注射◆血管扩张剂应用：酚妥拉明等◆多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min）静脉注射◆应用肾上腺皮质激素◆治疗原发病◆绝对卧床休息◆高流量吸氧◆镇定◆观察生命体征及病情指标的变化◆保持呼吸道通畅◆对药物作用的观察二、呼吸衰竭病人的急救流程和配合要点诊疗◆呼吸困难、发绀、烦躁◆Ⅰ型呼衰PaO2<60mmHg◆Ⅱ型呼衰PaCO2>50mmHg急性呼吸衰竭护理与监护急救措施◆保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧◆建立静脉通路，根据病情控制输液速度◆监测T、P、R、BP，行心电监护◆监测SpO2，动态监测血气分析◆做好气管插管及使用呼吸机的准备◆采集血、痰标本，送检培养和药敏◆做好重症监护统计，严格统计出入量◆保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）◆纠正缺氧和二氧化碳潴留◆合理吸氧◆合理使用呼吸兴奋剂，如尼可刹、洛贝林◆必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸◆纠正酸碱及水电解质紊乱◆发生肺性脑病时要予以脱水剂、激素，必要时予以镇定剂◆控制感染，合理使用抗生素◆预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等◆ARDS的处理：消除病因，控制感染，予以激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式三、低血压休克病人的急救流程和配合要点评估诊疗：◆意识淡漠或障碍◆皮肤湿冷、口干◆面色苍白◆脉搏细速◆心率加紧◆血压下降◆少尿或无尿◆确保气道通畅◆吸氧◆开放静脉通道、确保能迅速输液◆对生命体征进行监测护理与监护：◆迅速静脉输液◆CVP监测◆统计每小时尿量◆保暖创伤性失血非创伤性失血失血浆为主失水为主◆创伤性内脏破裂出血◆创伤性骨折◆创伤性血管及软组织损伤◆创伤性内脏破裂出血◆创伤性骨折◆创伤性血管及软组织损伤失血浆为主失血浆为主◆迅速输液、输血浆◆动态监测生命体征及血气指标◆根据输液公式精确估计输液量及输液种类◆补液，以晶体液为主◆动态监测生化及血气指标，并注意酸碱平衡◆根据情况予以止泻治疗◆大便培养，根据药敏使用抗生素◆创伤性内脏破裂出血◆创伤性骨折◆创伤性血管及软组织损伤原发病的治疗◆手术治疗◆非手术治疗◆伤口的包扎◆骨折的固定◆止血◆平卧、头偏向一侧◆准备三腔两囊管，必要时使用◆备有五官科器械及材料◆镇定◆合理使用止血剂◆必要时行内镜检验及治疗三、昏迷病人的急救流程和配合要点诊疗：◆意识丧失◆对多种刺激的反应减弱或消失◆生命体征存在尽快查找原因处理监护并发症防治◆血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀粉酶、血气分析◆排泄物检验◆腰穿、脑压+常规检验◆CT、胸片、眼底检验◆脑水肿◆脱水、利尿、激素、胶体液◆增进脑细胞代谢药物及维持脑血流◆应用清醒剂◆呼吸不畅者早期气管插管予以过分通气>24次/分◆抽搐：地西泮的使用◆呕吐：甲氧氯普胺的使用◆测T、P、R、BP、心电图◆观察瞳孔、神志、肢体运动、定时GCS评分◆头部降温、冬眠灵◆安全护理◆压疮护理◆记出入量◆重症监护统计◆泌尿道感染◆呼吸道感染◆压疮◆多器官功能衰竭◆评估ABC◆开放静脉通道◆吸氧◆保持呼吸道通畅◆评估生命体征三、昏迷病人的急救流程和配合要点进行迅速、全方面的初步评估处理监护并发症防治V.通气◆给氧◆清除气道异物◆纠正舌后坠◆经鼻或口行气管插管◆环甲膜切开◆气管切开I.输液抗休克◆建立静脉通道1~3条◆液体复苏◆血管活性药物◆小剂量碱性药物P.心肺脑复苏◆呼吸心搏骤停时立即行CPR◆必要时开胸行胸内心脏按压◆泌尿道感染◆呼吸道感染◆压疮◆多器官功能衰竭急诊室伤口排除呼吸道梗阻、休克大出血等致命现象心搏呼吸骤停者CPR,神志昏迷者保持呼吸道通畅,注意生命体征早期枪救VPCO程序O.拟定性手术治疗一、急性心力衰竭病人的急救流程和配合要点临床体现心力衰竭的诱因◆突发性呼吸窘迫、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰◆极度烦躁、大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷◆两肺充斥哮鸣音与湿啰音、心率增快、P2亢进、第三心音奔马律◆可伴有休克◆低血压、休克、烦躁不安、冷汗、脉搏细速、少尿◆颈静脉怒张、心室扩大、相对性三尖瓣关闭不全，左4、5肋间收缩期杂音，肝颈静脉回流征阳性诊疗诊疗急性左心衰急性右心衰护理措施急救措施◆保持呼吸道通畅◆镇定◆吸氧◆利尿：呋塞米20mg静脉注射◆强心：西地兰0.2~0.4mg静脉注射◆氨茶碱0.25mg静脉缓慢注射◆血管扩张剂应用：酚妥拉明等◆多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min）静脉注射◆应用肾上腺皮质激素◆治疗原发病◆绝对卧床休息◆高流量吸氧◆镇定◆观察生命体征及病情指标的变化◆保持呼吸道通畅◆对药物作用的观察浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，多种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显变化，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对多种刺激皆无反应，多种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。（二）以意识内容变化为主的意识障碍：意识模糊：为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简朴的精神活动依然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的了解和判断失常，表目前对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄：临床体现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦急、恐怖，对全部的刺激反应增强，而且诸多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。

二、昏迷程度的判断格拉斯哥昏迷量表（1）、本表有三部分构成。其中睁眼反应1—4分；语言反应1—5分；运动反应1—6分。Glasgow昏迷评分法（2）、以检验时最佳反应作为成果。总分：GCS=E+V+M；8分如下为昏迷，最差分为3分，最佳分为意识清醒15分。三、病因

昏迷的常见原因有颅内疾病如脑膜炎脑炎、脑出血以及肿瘤、脓肿、血肿等占位性病变和癫痫；在代谢性脑病中主要见于缺氧、低血糖，水、电解质或酸、碱平衡障碍；其他如安眠药过量、农药中毒、代谢性酸中毒、败血症、中毒性菌痢和中暑、低温（<32℃）、电击伤、溺水等。四、护理评估

1.要点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、脑血管病。2.了解昏迷是否为首发症状，是否为病程中出现。如糖尿病患者出现高渗昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等。3.有无外伤史4.有无农药、煤气、安眠镇定药等中毒5.有无能够引起昏迷的内科病。6.对短暂昏迷患者，应注意癫痫或晕厥等疾病。

五、护理措施(一)突发昏迷患者急救护理：1、迅速清理呼吸道,保持气道通畅昏迷的患者咳嗽和吞咽反射障碍,呼吸道分泌物,口咽部的呕吐物及其他异物极易堵塞呼吸道。所以采用正确体位、及时清除呼吸道异物、保持呼吸道通畅及吸氧是急救急诊昏迷患者的主要措施。措施：予以患者取平卧位头偏向一侧或侧卧位，舌后坠者可放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，及时清除分泌物及呕吐物，充分给氧。急救护理2、建立静脉通道,维护循环功能对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病,脑出血等)使用降压药物时,要注意不可把血压降得过低,维持在正常稍高的水平即可,收缩压维持在130～160mmHg,超出180mmHg可加重颅内高压,过低影响脑灌注不足;对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正;对呼吸心跳骤停者要立即复苏。急救护理3、迅速控制外出血,保护脊髓昏迷多见于脑外伤引起,应迅速控制出血,尽量降低不必要的搬动,必需搬动时要将患者置于硬板床上,保持头部在中间位置,禁止弯曲转动患者身体和转动头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。急救护理4、处理脑水肿,保护脑功能帮助患者取头高足底位，遵医嘱使用脱水剂。使用脱水剂的原则是患者有正常的循环功能和肾功能,同步要注意患者水电解质平衡。常用的脱水药有20%甘露醇250ml迅速静脉点滴,合并心脏和(或)肾功能不全的患者可选用速尿,脑外伤或炎症引起的脑水肿可予以地塞米松等皮质激素静脉滴注。急救护理5、严密监护,做好统计意识变化是反应颅脑损伤程度和反应病情发展趋势的主要标志，昏迷是意识障碍最严重的体现，昏迷加深常提醒颅内病变加重，昏迷稳定且意识逐渐恢复，常为病性好转体现。所以，意识的变化可预示病情的变化，作为护理人员要仔细观察、正确分析和判断，及时和医生沟通，以免造成不良后果。急救护理瞳孔的大小、对光反应的敏捷度在神经外科有着特殊的定位意义。如瞳孔缩小,考虑有机磷中毒或桥脑出血;瞳孔散大,对光反射消失应考虑阿托品中毒或深昏迷的濒死状态;两侧瞳孔不等大则有脑疝发生的可能。急救护理