中医内科学噎膈

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噎膈刘凤斌2023/3/142[概述]一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄致:

※吞咽食物梗噎不顺

※食物不能下咽入胃

※食入即吐

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噎--噎塞,吞咽之时噎塞不顺;

膈--格拒,食管阻塞,饮食不能下咽入胃,食入即吐。2023/3/144

噎膈:痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病:中、老年为主2023/3/145三、源流

1．病名膈证:首见《内经》。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔,未曾入胃即吐出者。病因:津液与情志;病位:胃2023/3/146《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。《灵枢·四时气》“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”。2023/3/147噎证:首见《诸病源候论》。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋后来噎膈并称。2．病因《内经》:津液与情志;《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”《景岳全书》“酒色过分”,“少年少见。”

2023/3/1483.病机:

《局方发挥》--强调热结津血亏耗。“血液俱耗,胃脘亦槁”,治以“润养津血,降气散结”。

2023/3/149《景岳全书》--阳气衰弱为主

“惟中衰耗伤者多有之”,“下以命门无火,气不化精,所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”,认识已趋完善。2023/3/1410四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等。2023/3/1411[证候特征]1、单纯体现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴气血虚弱122023/3/1412[病因病机]忧思伤脾郁怒伤肝痰津液不布脾气结肝气结血瘀一、七情痰气痰气瘀

食道2023/3/1413叶天士《临证指南医案·噎膈》:

“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻膈胃气。”2023/3/1414嗜酒无度过食肥甘痰浊湿热内蕴二、饮食

结食道气、瘀+噎膈2023/3/1415恣食辛香燥热食管干涩津伤血燥伤津耗液

噎膈二、饮食2023/3/1416年老体衰阴液亏耗纵欲过分食道干涩噎膈三、年老肾虚2023/3/1417肾阳虚脾胃阳虚阴损及阳运化无力痰瘀互结2023/3/1418综上所述病因:忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,有关原因:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机:气滞、痰阻、血瘀病位:食道,属胃气所主。与肝脾肾关系亲密。

2023/3/1419脏腑有关:食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互增进3、病理上相互影响2023/3/1420噎膈轻证:肝脾气结,痰气交阻胃津亏虚,食道涩滞

噎膈重证:痰+气+血瘀,痰瘀互结胃津亏耗,损及胃阴咽下不顺咽下疼痛食入即吐水饮难下2023/3/1421疾病晚期:阳竭于上,而水谷不入,阴竭于下而二便不通,称为关格“关则小便不利,格则吐逆”。是开合之机已废,阴阳离决的体现。

2023/3/1422[诊疗]一、征候特征二、诱因和有关原因:平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者,中年以上。三、辅助检验:食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检验、CT等有助诊疗。2023/3/14232023/3/14242023/3/1425贲门失弛缓症2023/3/14262023/3/14272023/3/1428食道炎症2023/3/14292023/3/14302023/3/1431食道溃疡2023/3/14322023/3/14332023/3/14342023/3/14352023/3/14362023/3/1437晚期食道癌症2023/3/14382023/3/14392023/3/14402023/3/14412023/3/14422023/3/14432023/3/14442023/3/14452023/3/1446

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2023/3/1449鉴别诊疗反胃:《金匮要略》“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”。食物能全部入胃,入胃后从胃反出,有朝食暮吐,暮食朝吐特点。2023/3/1450呕吐:患者进食并无困难,食物从胃而出。与噎膈进食困难,食物不曾入胃即反出不同。梅核气:自觉咽中如物梗塞不适,进食并无阻碍。2023/3/1451[辨证论治]

一、辨证要点:

1．辨虚与实:病因:实:忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻。虚:热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳微。2023/3/1452病程:新病--多实或实多虚少久病--多虚或虚中夹实。症状:实:吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者。虚:食道干涩、饮食难下或食入即吐者。2023/3/14532．辨别标本:

初起标实为主,可见:气郁:梗塞不舒,胸膈胀满,嗳气频作血瘀:胸膈疼痛,痛如针刺,痛处不移痰阻:胸膈满闷,泛吐痰涎

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后期正虚为主,可见:

津亏血燥:形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津

气虚阳微:面色晄白、形寒气短、面浮足肿

2023/3/1455治疗原则噎膈--本虚标实,当急则治其标、缓则治其本。早期--标实为主,气结、痰浊、瘀血的不同,确立治则,但均需加滋阴养血润燥之品,2023/3/1456

后期本虚为主,重在扶正,宜滋阴润燥,温补脾肾,可少佐祛邪之品。

!用药上攻伐匆伤正气辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃清润和降为主,顾护胃气为先。2023/3/1457分证论治一、痰气交阻主症:吞咽梗噎不顺,胸膈痞闷,甚则疼痛,情志舒畅时减轻;兼次症:嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥,大便晦涩;舌象:舌质红,苔薄腻脉象:脉弦滑。治法:开郁化痰,润燥降气2023/3/1458方药:启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁,理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津,化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊,和胃气。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。2023/3/1459嗳气,可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物,旋覆代赭汤降逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通,可用增液承气汤生津润下,但中病即止,以免伤津。2023/3/1460二、津亏热结

主症:吞咽梗涩而痛,汤水可下,固体食物难入,胸背灼痛;兼次症:形体渐疲,肌肤枯燥,五心烦热,口干咽燥,渴欲冷饮,大便干结;舌象:舌红干,有裂纹脉象:脉弦细数。2023/3/1461治则:滋养阴液,清热散结方药:五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆,韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴,以增疗效。2023/3/1462肠中燥结,大便不通,大黄甘草汤泻热存阴。胃火盛,格拒不入,黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。火灼津伤,滋阴清隔饮。2023/3/1463三、瘀血内结主症:吞咽梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚则滴水难进。兼次症:面色暗黑,肌肤枯燥,形体消疲,大便坚如羊屎,或吐出物如赤豆汁,或便血舌象:舌质紫暗,或舌红少苔,带青紫脉象:脉细涩。2023/3/1464治法:滋阴养血、破结行瘀方药:通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血;桃仁、红花破血行瘀,甘草益脾和中,升麻升清降浊。酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络;2023/3/1465海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。牛乳汁润其燥。呕吐痰涎,加莱菔子、生姜汁;气虚加党参、黄芪;气滞血瘀,胸膈胀痛者,血府逐瘀汤;服药即吐,难于下咽先服玉枢丹。2023/3/1466四、气虚阳微主症:长久吞咽受阻,纳食下不,面色晄白,精神疲惫,形寒气短;兼次症:面足浮肿,泛吐清涎,腹胀便溏;舌象:舌淡,苔白脉象:脉细弦2023/3/1467治法:温补脾肾、益气回阳方药:温脾用补气运脾汤,温肾用右归丸。前方:人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。2023/3/1468后方:熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳,为阴中求阳之法。中气下陷,少气懒言,补中益气汤脾虚血亏,心悸气短,十全大补汤。2023/3/1469转归预后:

预防调理:1．养成良好的饮食习惯,勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物,少饮烈酒。2．保持情志舒畅。3．早期诊疗,早期治疗。2023/3/1470常用中成药:

六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黄丸½丸2次/日2023/3/1471小结:1、病因2、病机3、诊疗4、鉴别诊疗5、治疗原则6、分型论治2023/3/1472

病案:某男,31岁,因吞咽困难2年加剧1个月,于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞,胸脘不舒,并阵发性呕吐,吐出大量粘痰,经某医院钡餐检验,示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段,钡剂不易经过,边沿光滑,考虑为食道下贲门痉挛。2023/3/1473

病人先后服中西药治疗后症状时好时发,近来1个月因心情不畅,吞咽困难加剧,食物梗阻,汤水难下,伴有胸膈痞满,嗳气呃逆,口干咽燥,大便干结,数日一行,神疲纳塞。查:面色萎黄无华,形体消瘦,舌红,苔薄腻,脉弦滑。请回答:诊疗、辨证分型、治则、处方用药2023/3/1474反胃

《金匮要略》称为“胃反”,《圣惠方》“反胃”。

食入之后,停留胃中,朝食暮吐,皆属未消化食物。2023/3/1475病因:饮食不当,饥饱不常;