临床流行病学：病因研究及其评价

病因推断Causalinference病因定义和病因模型

一、病因的定义

从流行病学的角度看，病因就是指那些能使人群发病概率升高的因素。

流行病学中的病因一般称为危险因素(riskfactor)，后者的含义就是使疾病发生的概率即危险升高的因素。

二、病因模型

（一）生态学模型

1.流行病学三角

宿主环境病因2.轮状模型

理化生物社会宿主遗传内核二、病因模型

（二）疾病因素模型

社会经济因素生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素（三）病因网络模型医学生物因素疾病（机制）二、病因模型

（三）病因网络模型1970年，美国哈佛大学的流行病学教授MacMahon等提出了关于病因作用的网状模式，即疾病的病因因素按时间顺序连接起来构成病因链，多个病因链交错联接构成了一张病因网，疾病的发生是由网状病因链中各因素共同作用所致。病因网状模式适应于慢性病错综复杂的过程，基本涵盖了直接和间接病因。二、病因模型

（三）病因网络模型糙皮病病因网

因果推断的逻辑方法

一、假设演绎法1.假设演绎法的推理过程推理形式（1）因为假设H，所以推出证据E；（演绎推理）（2）因为获得证据E，反推假设H。（归纳推理）因果推断的逻辑方法

一、假设演绎法2.假设演绎法的应用假设H：HBV持续感染导致原发性肝癌演绎推出E1（肝癌病例的HBV感染率高于对照）、E2（HBV感染者肝癌发病率高于非感染者）、E3（控制HBV感染后，肝癌发病率下降）。由于获得上述证据，假设H获得相应强度的归纳支持。因果推断的逻辑方法

二、病因推断技术——Mill准则（形成假设）1.求同法2.求异法3.同异并用法4.共变法5.剩余法从统计关联到因果关联

一、统计学关联判断过程：暴露与疾病（提出假设）偶然关联（随机误差）

有统计学意义的关联关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接病因直接病因二、因果关联从统计关联到因果关联病因推断的一般过程流行病学病因学研究以人群为研究对象，通常可分为三个阶段：第一阶段：病因假设的形成阶段第二阶段：病因假设的检验和验证阶段第三阶段：病因推断阶段临床、病理、实验等资料描述性流行病学（查明分布）形成假设（五法则）分析性流行病学（检验假设）实验性流行病学（验证假设）病因推断（判断原则）现况调查纵向研究生态学研究病例对照研究队列研究病因推断步骤因果关联的推断标准

关联的时间顺序（因在前、果在后）关联的强度剂量反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性关联的合理性逆转效应联系的特异性关联的相似性较为广泛接受的病因判断标准有下述9条：1.关联的强度：常以相对危险度（RR）或比值比(OR)来表示。因果关联的推断标准

较为广泛接受的病因判断标准：2.关联的时间顺序3.逆转效应或终止效应4.因素与疾病分布的一致性5.关联的可重复性

因果关联的推断标准

较为广泛接受的病因判断标准：6.关联的剂量反应关系第四节因果关联的推断标准

较为广泛接受的病因判断标准：7.关联的特异性8.关联的生物学合理性9.关联的类似性因果关联的推断标准

因果关联的推断标准

病因研究的评价原则

一、评价证据的真实性1.是否采用了论证强度高的研究设计方法2.是否考虑了试验组与对照组间的混杂因素3.是否采用了盲法测量4.研究结果是否交代了所有的研究对象5.致病因素的因果效应的时序性是否明确6.因果效应在不同的研究中是否反映出一致性7.结果是否符合流行病学规律8.致病因子的剂量-反应关系9.病因学的生物学依据如何病因研究的评价原则

二、评价证据的临床重要性1.需危害人数（numberneededtoharm,NNH）指与对照相比，暴露某可疑因素下多少例可能会多产生1例受此因素危害致病（或被不良反应危害的病人）2.绝对风险增加（absoluteriskincrease,ARI）表示相对于对照组而言，治疗所带来的不利状况或不良反应危害发生率，即NNH的倒数例：抗凝血疗法可带来全年2%大出血的危险，则NNH即为50，即用该法治疗50个患者，可能有1例发生大出血病因研究的评价原则

二、评价证据的临床重要性在队列研究和随机对照试验中在病例对照研究中PEER（patientexpectedeventrate）是未暴露于可能致病因素的研究对象不良事件发生率病因研究的实例评价

幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系1.时间顺序的证据队列研究显示，幽门螺杆菌感染在前