体肺分流手术

体肺分流手术

简介

1945年5月AlfredBlalock和HelenTaussig姑息手术的应用局限于：1.需要分期手术的畸形2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形3.目前还无法根治的复杂畸形。涉及的畸形种类1.法乐氏四联症类畸形（TOFcomplex）2.大动脉错位类畸形(TGAcomplex)3.单心室类畸形(Univentricularheart)包括三尖瓣闭锁(Tri.A.)4.肺动脉闭锁或狭窄类畸形(PA.PS.)病种分布历史回顾

1945AlfredBlalock和HelenTaussigSCA—PAend—side1946PottsWJ.SmithS.GibsonS.DAO—LPAside—side1955JamesS.DavidsonAO—MPAside—side1962WaterstonDJ.AO—RPAside—side1962Klinne,Pasini,SchaudigSCA—Teflon—PA1975GazzanigaAO—PTFE—PA1978J.StarkdeLevalSCA—PTFE—PA中心性分流的缺点1易发生肺血过多导致充血性心衰（CHF）2易产生肺动脉高压,导致肺血管阻塞性疾病3吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长不均一4肺动脉扭曲发生率高5远期死亡率高6再次手术时拆除困难膨化聚四氟乙烯（Gore-tex）1表面带负电荷2纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长

3内膜不易长入理想的分流增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲操作简便，容易拆除可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果有随身体发育而生长的潜能CBT经典B-T分流的特点优点缺点远期通畅率高术中操作时间长充血性心衰发病率低在婴儿，SCA短，细，吻合难度大，或早期通畅率下降容易拆除膈神经，迷走神经，胸导管损伤肺动脉扭曲术侧上肢供血不足，甚至坏疽MBT改良B-T分流的优点术中操作简单，副损伤小入肺血流有控制双侧均可行MBT早期通畅率高可使用较粗的管道以适应发育需要保留SCA，避免上肢缺血CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低容易建立与拆除在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适改良B-T分流的缺点入肺血流有限制有人工材料，有感染和浆液漏出的可能远期通畅率较低，尤其在4mm管道时Centralshunt中心性分流的特点优点缺点通畅率佳正中开胸，切开心包操作肺血管阻力（PVR）上升不明显CHF发病率高双侧肺血管发育好某些特殊解剖时不合适容易建立与拆除在新生儿，肺动脉发育细者更易操作新生儿肺循环血流动力学的特殊性

胎儿期肺循环阻力（PVR）高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿SCA的血流调节作用

术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间MBT管道的通畅率

平均随访17个月时4mm管道74.8±11.5%5mm管道100%6mm管道97.4±2.6%随访2年时4mm管道44±11%5mm管道85±10%MBT管道的选择一般原则年龄体重姑息时间的长短肺动脉及肺血管床的发育

MBT管道的选择

年龄和体重管道直径＜6Kg，＜6个月4mm以下＜12Kg，＜4岁5mm＜25Kg，＜6岁6mmMBT分流管道闭塞或严重狭窄ShuntFailure原因人工血管内血栓形成内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少诊断标准1超声或血管造影证实管道堵塞2PaO2进行性下降>5mmHg3血红蛋白进行性升高>2g/dl危险因素手术时病人体重<3.6Kg心脏畸形为肺动脉闭锁人工血管内径≤4mm分流管道闭塞或严重狭窄危险因素

体重肺动脉闭锁随访36个月功能良好率>3.6Kg—92%<3.6Kg—58%>3.6Kg+76%<3.6Kg+14%CBT和MBT的近、远期姑息效果

CBT:早期死亡率0%—23%。手术时年龄小于一个月的病人2年通畅率50—90%（平均80%）4年78%新生儿3年通畅率94.7±5.1%。CBT和MBT的近、远期姑息效果MBT:早期死亡率0%—15%远期通畅率：2年65—100%（平均85%）3年14—91%（平均60%）仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题姑息满意率

AdequacyofPalliation随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要。姑息满意率

AdequacyofPalliation新生儿CBT术后3年：91%或更高九十年代＜3个月婴儿MBT术后1年姑息满意率为85±5%，2年时为58±8%，3年时为21±8%虽然到第3年MBT的姑息满意率明显下降，但此时大部分病人都已可行根治术或二次体肺分流术。对中心性体肺分流术的

改进及重新认识

早期以Potts分流和Waterston分流为代表的中心性体肺分流术1975年Gazzaniga等PTFE管道行AO—PTFE—MPA的中心性分流术早期血栓形成率高回顾分析：血栓形成大部分发生于较长的人工血管（2—6cm），而与是否使用抗凝手段关系不大八十年代后期改用直、短（＜1.5cm）的人工血管，早期血栓形成率明显降低对中心性体肺分流术的

改进及重新认识

既往认为的缺点：1需切开心包，并未明显增加二次手术的死亡率和发病率，二次开胸在技术上也并不困难。2充血性心衰发病率高，可高达40%，但绝大多数为轻度，经强心利尿等内科处理一般都可控制死亡率的影响因素

年龄体重术前心功能状态心内畸形的种类死亡率的影响因素

898例荟萃分析：