慢性收缩性心力衰竭的治疗-讲稿

慢性收缩性心力衰竭的治疗山东省临清市人民医院心内科薛涛心力衰竭（CHF）各种心血管病的终末阶段，70％为冠心病心衰正严重危害着人类的健康发病率仍在增加，死亡率并未降低其发病机制和治疗已取得重要进展CHF的病理生理传统观心肌收缩力

钠水潴留血流动力学异常

SV、COLVEDP

CHF的传统治疗强心：增加心肌收缩力西地兰、地高辛利尿：排除钠水扩血管：改善血流动力学——SV,CO,LVEDPCHF传统治疗的疗效和问题

疗效

改善临床症状增强心脏功能(LVEF、活动耐量)问题

不能延长生存时间不能降低CHF的死亡率CHF的病理生理进展是心室重构的结果

神经内分泌和细胞因子系统过度激活

RAAS：AgII，ald

SNS：NE

细胞因子(cytokine)：TNF-，IL

其他：ET等SNS激活去甲肾上腺素

RAAS激活血管紧张素II

心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纤维化心室重塑,心衰产生和进展CHF的治疗进展神经内分泌阻滞剂

延缓、阻止、逆转心室重构ACEI-blocker细胞因子阻滞剂

降低CHF死亡率、延长生存时间+改善临床症状本建议重点慢性收缩性心力衰竭的治疗（不包括急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置）

去除或缓解基本病因原发性瓣膜病手术修补或置换瓣膜缺血性心肌病伴心绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管有存活心肌重建术甲状腺功能亢进对因治疗心力衰竭一般治疗（一）心力衰竭一般治疗（二）

去除诱发因素控制感染治疗心律失常房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死心力衰竭一般治疗（三）

改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）心力衰竭一般治疗（四）

不推荐应用营养制剂或激素治疗

注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）Ⅰ类抗心律失常药大多数钙拮抗剂心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物

ACEⅠ

利尿剂

β-受体阻滞剂

洋地黄制剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位

心衰治疗中不可少的组成部分

–增加尿钠排泄、减轻液体潴留–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–改善心功能、症状和运动耐量合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一

用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险

不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全临床应用利尿剂的起始和维持：

通常从小剂量开始利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损噻嗪类（100mg达最大效应）

袢利尿剂（剂量与效应呈线形关系）利尿剂不良作用

电解质丢失

神经内分泌激活

低血压和氮质血症ACE抑制剂作用机制

抑制RAS

作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（并用阿司匹林，减弱ACEⅠ作用）循环组织临床试验结果

39个应用ACEⅠ试验8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF＜45%死亡危险性下降24%（95%可信限13%～33%）

亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大ACEⅠ是心力衰竭治疗的基石和首选药物适应证

所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用

轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周ACEⅠ的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用USConsensusRecommendations(1996)ACE治疗心衰的共识所有心衰患者，只要无禁忌症且能耐受，均应接受ACEI治疗。不良反应

与AngⅡ抑制有关低血压肾功能恶化钾潴留

激肽积聚有关咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）禁忌证

对ACEⅠ曾有致命性不良反应

妊娠妇女

须慎用

双侧肾动脉狭窄

肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L)

高血钾症（>5.5mmol/L)

低血压应用方法

起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人

目标剂量和最大耐受剂量ATLAS中大剂量组（32.5～35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5～5.0mg/d)应用方法

维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用

不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种ACEⅠ均可应用常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d25～50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25～2.5mg,1次/d2.5～5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5～10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20～40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1～2.5mg,1次/d赖诺普利2.5mg,1次/d5～20mg,1次/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南AngⅡ受体阻滞剂

Val-HeFT试验

常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦

入选5010例

病死率、病残率联合危险性降低13.3%

心力衰竭住