慢支、肺气肿、肺心病

慢性支气管炎

阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

第一节慢性支气管炎第二节慢性阻塞性肺疾病第三节慢性肺源性心脏病第一节慢性支气管炎Chronic

Bronchitis课堂目标掌握：慢支的定义、临床表现、护理熟悉：实验室检查了解：病因病理机制、诊断及治疗定义*：气管、支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。病情进展可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。病因和发病机制空气污染吸烟——主要因素感染——重要因素（病毒和细菌）其他——过敏因素、气候、机体内因病理柱状上皮纤毛、粘液杯状细胞、黏膜下平滑肌、管壁毛细血管的病理改变。临床表现*症状

咳（晨、睡前）、痰（白色黏痰或浆液泡沫痰）、喘（常伴有哮鸣音）体征早期→无异常体征

急性发作期→干湿性啰音

喘息型→哮鸣音

肺气肿→肺气肿征

混有湿啰音和哮鸣音且呼气相延长临床表现*临床分型单纯型（咳、痰）和喘息型临床分期急性发作期：1周内出现脓性或粘液性痰，量多或伴发热；咳痰喘任一症状加重慢性迁延期：症状持续1个月以上临床缓解期：症状自然缓解，偶有轻微咳嗽、少量痰液，持续2个月以上并发症阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支扩等。实验室及其他检查血常规痰液的检查Ｘ线检查呼吸功能的检查

通气功能障碍：最大呼气-流量曲线在25%、50%肺活量时明显降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降诊断

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据亦可诊断。肺结核支气管哮喘支气管扩张鉴别诊断治疗急性发作期治疗控制感染：选择合适的抗菌素祛痰镇咳：常用氯化铵合剂；忌用强镇咳药如可待因等，以免痰液不能排出解痉平喘：氨茶碱、沙丁胺醇……雾化吸入：气道湿化利于排痰。治疗缓解期治疗加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能。护理程序一、护理评估病情+心理社会情况二、护理诊断清理呼吸道无效睡眠型态紊乱知识缺乏三、预期目标正确有效咳嗽并减轻；指导休息；了解疾病知识四、护理措施1.促进排痰，保持呼吸道通畅（必要时雾化）2.提供有利于睡眠的休息环境3.饮食护理：高蛋白、高热量、多维生素4.病情观察：痰；症状与睡眠5.心理护理6.出院指导：戒烟+避免各种烟雾、粉尘、刺激性气体及过敏原锻炼；保暖；自我监测五、护理评价症状睡眠知识第二节阻塞性肺气肿

ObstructivePulmonaryemphysema课堂目标掌握：阻塞性肺气肿的定义、临床表现、护理措施熟悉：实验室检查了解：病因病理机制、诊断及治疗定义*：阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是肺终末细支气管远端气腔出现持久性的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。是慢支最常见并发症，二者合称慢阻肺。肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。病因常继发于慢性支气管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）发病机制病理和病理生理肺脏的变化肺血管和心脏的变化肺功能的变化正常肺气肿一、肺脏的变化病理和病理生理肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。

镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。一、肺脏的变化病理和病理生理病理分型：小叶中央型全小叶型间隔旁型不规则型小叶中央型狭窄：终末细支气管和1级呼吸性细支气管狭窄2、3级呼吸性细支气管扩张全小叶型狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端病理和病理生理二、肺血管、心脏的变化小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。通气功能障碍：肺顺应性↓，RV↑，FEV1↓，MVV↓，最大呼气中期流量↓。换气功能障碍：通气/血流分布不均匀三、肺功能变化临床表现*症状体征并发症临床分型临床表现*在原发病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。劳力性呼吸困难→静息时呼吸困难。一、症状临床分型：气肿型（红喘型，PP型）呼吸困难较重、喘息外貌、呼衰心衰晚支气管炎型（紫肿型，BB型）呼吸困难较轻，呼衰心衰早

混合型临床表现*肺气肿征望：桶状胸、呼吸运动减弱触：语颤减弱叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远合并感染时肺部可有干湿啰音。如剑突下出现心尖搏动及P2明显增强时，提示并发慢性肺源性心脏病。二、体征X线胸片检查

前后径增大；肺野扩大，透亮度增加,肋间隙增宽;横隔下降，心界缩小。FEV1/FVC(最敏感)＜60%；?70%RV/TLC＞40%:残气量↑MVV（最大通气量）＜80%。血气分析PaO2↓，PaCO2↑或正常实验室和其他检查肺功能检查诊断慢性肺脏疾病史，肺气肿体征X线检查肺功能检查并发症自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭肺部急性感染继发性红细胞增多症……治疗目标：延缓病程进展、控制症状、缓解或阻止肺功能下降；减少并发症及增加活动能力，延长生命、提高生活质量。去除病因支气管扩张剂、祛痰、抗生素氧疗：10-15h/d1-2L/min呼吸训练手术治疗:肺减容术、肺移植体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗治疗护理程序1.护理评估（病情、病史、心理）2.护理诊断清理呼吸道无效；气体交换受损；营养失调；焦虑；潜在并发症3.预期目标4.护理措施5.护理评价护理措施*1.环境2.促进排痰3.改善呼吸状况（1）体位：半卧位或身体前倾位（2）氧疗护理：持续低流量吸氧1-2L/min、氧浓度25%-29%、PaO2≥60mmHg（3）呼吸肌功能训练：浅而快

深而慢腹式呼吸、缩唇呼吸、膈肌起搏等（4）全身锻炼：行走、慢跑、太极拳等4.饮食和营养护理（1）三高一低少进糖（2）进食环境、口护（3）进食前后适当休息，病情重者应吸氧3-5min（4）少食多餐（5）不能经口进食，给予静脉高营养5.病情监测6.减轻焦虑7.出院指导（戒烟、保暖、休息、营养、氧疗、锻炼、用药、定期复查）病历患者男性，70岁，因反复咳嗽，咳痰30年余，气促5年，下肢水肿2天人院。

患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地诊治，症状缓解，但易反复。5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等药物气促可减轻。2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温38.2'C左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。嗜烟40多年，每天30支。

体检：T38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。发育正常，营养一般，神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径3mm，等圆等大，对光反射存在。全身浅表淋巴结未触及，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈征(+)。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。心率94次／分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，肝右肋下2cm可触及，质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。

实验室检查：

血常规：血红蛋白150g/L，红细胞4.80X1012/L，白细胞15.8X109/L。分类：中性

0.80，淋巴0.20，血小板158X109／L。尿常规(—)，大便常规(—)。

血钠143mmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮9.3mmol/L，血肌酐127tmnol/L，二氧化碳结合力36mmol/L。

肝功能：ALT76U/L，AST72U/L，总蛋白68g／L，白蛋白43g／L，球蛋白25g／L。

心电图：电轴+120，顺时钟转位，Rv1+Sv5≥1.05mV，PII>0.25mV，Pv1>0.2mV。胸片：肺透亮度增高，肺纹理粗乱，肋骨平举，横膈下降，平十二后肋；左下肺野见糊阴影；右下肺动脉干扩张，横径>15mm。

血气分析：pH7.30，PaC0270mmHg，Pa0246mmHg，HC03-36mmol/L标准HC03-28mmol／L。

思考：1.诊断是什么？2.出现什么酸碱平衡失调？3.若患者神志模糊，有定向障碍，能不能诊断肺性脑病?4.为什么病人的脸色潮红，似酒醉样?爱爱医-中国医学论坛

5.胸片上又如何判断肺心病?

6.心电图诊断肺心病需要哪些条件?第三节慢性肺源性心脏病

ChronicPulmonaryHeartDisease定义

简称肺心病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。病因支气管、肺疾病：COPD最为多见胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患肺血管疾病及其他：如OSAS、原发性肺泡通气不足等发病机制一、肺动脉高压的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压发病机制—肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加

慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留发病机制—肺动脉高压的形成二、心脏负荷增加，心肌受损肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调发病机制三、多脏器损害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张临床表现*

在原发病的各种症状和体征基础上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。

肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）主要是慢阻肺的表现活动后气促、运动耐量减退慢性咳嗽、咳痰肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音临床表现*—代偿期

呼吸衰竭（多为Ⅱ型）是失代偿期的主要表现心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现各种并发症的表现临床表现—失代偿期主要为右心衰竭、体循环淤血表现

劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音临床表现—失代偿期：心力衰竭肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血临床表现—失代偿期：并发症

实验室检查

一、X线检查右肺下动脉干扩张：横径≥15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。右心室增大。具备上述1～4项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。

右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸

实验室检查

二、心电图检查

主要条件①额面平均电轴≥90°②V1R/S≥1③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR导联R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P电压≥0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴>＋80°，或低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°

实验室检查

次要条件：1、肢导QRS低电压；2、右束支传导阻滞。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。

实验室检查—心电图

肺型P波电轴右偏，右室肥大RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜1右室内径≥20mm右室流出道≥30mm三、超声检查

实验室检查

四、血气分析

低氧血症