内科护理学-肺结核2014

呼吸系统疾病病人护理肺结核病人护理丁薇肺结核是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国目前的结核病病人数量居世界第二。一、疾病概述肺结核（PTB）是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。基本病理特征为渗出、干酪样坏死及增生性反应，可伴有空洞形成。临床上常用低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸道症状。痰中带菌病人是肺结核重要的传染源。（一）病因及发病机理1、结核分支杆菌：涂片染色具有抗酸性（抗酸杆菌），结核菌为需氧菌，适宜温度37度左右，pH6.8-7.2，生长速度慢。（1）菌体成分及生物活性

①类脂质—在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生干酪坏死，形成空洞。②蛋白质—是结核菌素的主要成分，可引起皮肤变态反应。③多糖—引起某些免疫反应，是抗原物质的主要成分。（2）有耐药性：耐药为结核菌的重要生物学特性，分为原发性耐药和继发性耐药。（3）对外界理化因素的抵抗力强：耐寒、耐干燥、耐潮湿。2.分型：人型、牛型、鼠型3、人体的反应性（1）免疫力非特异性免疫力（天然或自然免疫力）特异性免疫力（后天性免疫力）：通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。（2）变态反应：结核杆菌侵入人体后4～8周，机体发生（迟发型）变态反应。结核病变态反应表现为病灶局部溃疡、坏死、经久不愈。（3）初次感染与再次感染科赫（Ｋoch）现象:1890年Koch观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，（最初几天无反应）10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。如果用同样剂量的结核菌注射到4-6周前受少量结核菌感染的豚鼠皮下，反应显然不同于第一次。2-3天局部出现红肿、溃疡、坏死等剧烈反应，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力。次现象称为“科赫（Koch）现象”,它反映了机体对结核菌初次感染与再次感染所表现出的不同反应。4、肺结核的发生发展感染后的结核病的发展与转归取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱。结核病进展恶化结核病不易发病人体抵抗力较强时，病变可以吸收或钙化。（二）感染途径1．呼吸道传播主要感染途径。（1）飞沫传播（2）尘埃传播2．消化道感染次要感染途径。3．血行感染经血传播至其他器官等4.其他感染途径：皮肤、泌尿生殖系统传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）（三）病理基本病理变化：1、渗出为主的病变：炎症初期或病变恶化复发时2、增生为主的病变：菌量少、毒力低、变态反应弱时，主要表现为结核结节（典型的结核结节形成是结核病的特征性改变）3、干酪坏死为主病变：：菌量多、毒力强、免疫力低、变态反应强时出现。（四）临床表现1、症状

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1）全身症状：午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。（2）呼吸系统症状：

①咳嗽咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。

②咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有出现的呼吸困难。

④胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。（3）其他：头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征，提示结脑。2、体征（1）病灶小：无异常体征。（2）病灶大：患侧实变体征。病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值3、临床分型（1）原发型肺结核

初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大——原发综合征。（2）血行播散型肺结核

本型为各型肺结核中较严重者。分急性、亚急性或慢性。儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀，密度一致，大小相近；（4）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5）其他肺外结核：按部位和器官命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。（6）菌阴肺结核：3次涂片及1次培养阴性的肺结核。回顾：肺结核临床分哪六型？4、实验室及其他检查（1）痰结核菌检查痰直接涂片找结核菌：是诊断的主要依据，阴性不能排除结核；痰培养：作为结核病诊断的金标准，可同时做药敏，培养时间2～6周；PCR检查：敏感性高，但有假阴性和假阳性。（2）影像学检查胸部X线：是诊断肺结核的重要方法，是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。肺部CT：可发现微小或隐蔽性病灶。（3）结核菌素试验结核菌纯蛋白衍生物（PPD）方法：在左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5U）结果判断：48～72小时后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径）,＜4mm为阴性；5～9mm为弱阳性；10～19mm为阳性；＞20mm或有水泡、坏死为强阳性结素试验阳性：成人PPD试验阳性仅表示曾受TB感染或接种过卡介苗，不表示一定患病。结素试验对婴幼儿诊断价值大于成人。3岁以下强阳性，视为新近感染活动性结核应治疗。PPD试验从小到大，要考虑结核感染。结素试验阴性：机体未感染结核。机体处于变态反应前期；免疫力下降，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂，病情严重等等（4）其他检查血沉：快纤维支气管镜检查和取活组织做病理检查血常规：贫血思考题：1、肺结核在临床上分哪几型？2、PPD试验的临床意义有哪些？（四）治疗要点1、化学治疗（简称化疗）（1）化疗原则：“5大原则”早期：以A