困难结直肠息肉内镜治疗经验分享

困难结直肠息肉内镜治疗经验分享朱海杭江苏省苏北人民医院消化内科结直肠息肉定义结直肠黏膜增生的赘生物中老年人很常见可达40%生长缓慢出血或筛查而发现恶变可能发现后内镜切除“Difficultpolyp”困难息肉多数息肉较小,对熟练肠镜技术的内镜医生并不构成挑战，在一般内镜室均具有条件予以切除困难结直肠息肉（difficultcolonpolyps）治疗需要应用多种技术配合达到内镜下切除，易出现并发症绝对困难：息肉>15mm、粗蒂、头部>30mm、扁平或侧向生长、表面呈现绒毛或颗粒型位于回盲部和升降结肠位于成角结肠袋内暴露困难相对困难：操作有一定难度设备器械不足息肉的临床表现单个或多个小息肉无特殊临床表现术前特别强调病员的腹痛、腹胀与此无关较大或多发息肉可有下列表现出血梗阻肛门肿块脱垂恶变:90%结肠癌来源于2cm以上息肉结直肠息肉与结肠癌结直肠癌(CRC)是当今最常见的恶性肿瘤之一及时检查发现和切除息肉是预防CRC最有效方法结直肠息肉恶变率10%结直肠息肉恶变分期息肉内镜切除相关设备器械设备器械肠镜CF-Q260,胃镜GIF-H-260主机+NBI高频电切装置ERBE-ICC200氩气刀APCCO2注气系统热活检钳FD-410-LR圈套器snareSD-16U-1钛夹Clip，小标准大MTclipEndoloopHX-20U尼龙绳结扎器MAJ-254,340尼龙绳注射针ESD相关KD-610LIT-knifeKD-620LRHookknife各种型号圈套器息肉的类型：平坦型，亚蒂型亚蒂或长蒂息肉Pedunculatedpolyp广基扁平无柄息肉flat,sessilepolyp多发性息肉polypolyps息肉表面形态息肉病理形态结直肠息肉腺瘤型息肉管状腺瘤37-64%混合性腺瘤27-45%绒毛状腺瘤9-18%锯齿型息肉Serratedpolyp增生型息肉HP无柄锯齿状腺瘤息SSA/P传统锯齿状腺瘤TSA息肉病理形态结直肠息肉病腺瘤性息肉综合症家族性腺瘤性息肉病Gardeners综合症Turcot综合症错构瘤息肉综合症Peutz-Jeghers综合症JuvenileCowden综合症其它炎症性息肉遗传性非息肉结直肠癌病员准备高质量肠道准备Boston标准I-II级术前检查血常规、血生化凝血常规、血型停用药物7天Aspirinclopidogrelprednisone扩血管药改用利尿剂知情同意重点内容遗漏息肉10%以上症状与息肉相关性无痛风险并发症风险恶变时处理定期复查术后处理切除可能性评估外科手术标准或内镜不宜标准:直径大于3cm超过1/2皱襞腔位于回盲部扁平侧向生长；多发性息肉病影响切除可能病因病员：尿毒症、糖尿病、肝病、口服药硬件：耗材不全医生：seeit,thinkit,doit.内镜下治疗方法息肉冷活检摘除术最简单用技术0.3cm以下最适合注意活检后出血术前评估出血风险术后告知注意事项APC治疗复发率高易透壁伤息肉电灼(最常用)EMRESD基本要求：调至视野5点少注气巧吸引多来回旋镜身加腹压变体位IAP技术：黏膜下注射巧用黏膜下注射IAP注射辅助息肉切除术：Submucosalcushion生理盐水、果糖、透明质酸+肾上腺素作用：水垫形成，防止电凝透壁、穿孔；肾上腺素防止出血和术中止血；隆起病灶不可视变可视；固定病灶减少蠕动影响；缩小病灶注意：不可过多注射尤其在回盲部防止缺血肠坏死防止透壁注射入腹腔先远后近、边注边提，反复注射原则EMR技术:电凝圈套摘除术EMR技术：小侧向生长息肉EMR技术：防止透壁灼伤Endocut模式强力电凝切割3间断1效果6少用纯切、纯凝电流模式先凝见白，说明电凝正常操作者圈套器始终抬举姿态配合者凝切开关，凝>切>凝>切>凝尼龙绳结扎技术：粗蒂息肉处理三种方法EndolooponlyEndoloop+EMREMR+Endoloop病理检查无，不切切除，有切除，有出血无较少可能，注射肾上腺素操作难度简单两次圈套间隔0.5cm难一次圈套残端过长可能可能一般不会费用endoloop+EMR费用+EMR费用Endolo